Impingement i axelled
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Ansvarar för initial handläggning av subakromiell smärta (tidigare benämnt impingement)
- Handläggning sker enligt avsnitten utredning och behandling.
- Utredning ska inriktas mot specifika diagnoser, såsom rotatorcuffruptur och AC‑ledsartros.
- Hänvisa till fysioterapeut för behandling enligt Axelina
- Subakromiell kortisoninjektion kan ges vid behov.
- Konventionell röntgen ska vara utförd före remiss.
Inför eventuell kirurgi:
- Eventuella kontraindikationer ska vara identifierade och åtgärdade, och patienten informeras om vikten av rökfrihet samt minimerat eller inget alkoholintag, inklusive information Rökfri och alkoholfri operation (Vårdgivarwebben).
- Åtgärder för rök- och alkoholstopp ska påbörjas i god tid före eventuell kirurgi och stöd erbjuds vid behov.
Remissindikation till Ortopedklinik
Remiss skickas till Ortopedkliniken vid Hallands sjukhus Varberg eller Kungsbacka vid:
- Fortsatta besvär efter sex månader trots adekvat behandling med fysioterapi och subakromiell kortisoninjektion.
Ortopedklinik
Ansvarar för:
- Ställningstagande till kirurgisk åtgärd.
- Postoperativ rehabilitering hos fysioterapeut.
Återremiss till primärvård
När patienten är färdigutredd eller färdigbehandlad inom specialistvården, eller när fortsatt postoperativ handläggning inklusive rehabilitering kan ske i primärvård. För remissinnehåll, se Remissrutiner.
Remissrutiner
För information om remisshantering och ansvar för sjukskrivning, se Remisshantering – rörelseorganens sjukdomar - Vårdgivare
Om hälsotillståndet
Definition
Vid impingement uppkommer symtom då rotatorkuffens muskler, senor och/eller slemsäck kläms åt mellan ben och ligament.
Rotatorkuffen består av fyra muskler som har till uppgift att stabilisera, kontrollera samt aktivera olika rörelser i axelleden:
- supraspinatus – abduktion
- infraspinatus – utåtrotation
- subscapularis – inåtrotation
- teres minor – utåtrotation.
Förekomst
Impingement är vanligt och förekommer oftare hos personer över 40 år och oftare hos kvinnor än hos män. Prevalensen varierar beroende på yrke och aktivitet.
Orsaker
Impingement kan ha flera olika orsaker som ofta samverkar.
Primär impingement
- Bursit eller tendinos i rotatorkuffens senor, oftast vid överansträngning.
- Anatomisk avvikelse av akromion eller degenerativa kantpålagringar på och under akromion, ibland i kombination med artros.
Sekundär impingement
- Obalans mellan axelledens muskler, exempelvis stark deltoideus som drar caput humeri uppåt, vilket ger trängre utrymme subakromiellt.
- Instabilitet i skuldrans ledkapsel, överrörlighet.
Riskfaktorer
- Repetitiva rörelser i axelleden
- Arbete med armarna ovan horisontalplan
Utredning
Symtom
- Smärta – relativt snabbt påkommen, ofta långdragen
- Smärtlokalisation – axel och utsidan av överarm
- Smärtkorrelation – vid rörelse (abduktion, inåtrotation), i vila, på natten
Anamnes
- Smärtanamnes
- Bakomliggande orsak
Status
Bilateralt axelstatus:
- inspektion – asymmetri, muskelatrofi
- rörlighet – aktiv och passiv, rörelseomfång
- palpation
- distalstatus – puls (radialis), sensibilitet i hand och arm.
Fynd vid impingementsyndrom
- Smärta vid aktiv rörelse, mindre vid passiv
- Ofta nedsatt rörlighet på grund av smärta
- Positiv Painful arc – smärta vid abduktion av arm kring 70-110 grader
- Positivt Hawkins tecken – smärta vid inåtrotation av arm från flekterat läge (90 grader)
- Positivt Neers tecken – smärta vid maximal framåtelevation av armen med armen inåtroterad under rörelsen
- Positivt impingementtest – smärtfrihet efter injektion av 5-10 ml lokalbedövning subakromiellt
- Positiva stabilitetstest – ger misstanke om instabilitet i axelleden
- Normalt distalstatus
Handläggning vid utredning
- Impingement är primärt en klinisk diagnos.
- Överväg röntgen i differentialdiagnostiskt syfte samt inför konsultation med specialiserad vård.
Differentialdiagnoser
- Frusen skuldra
- Rotatorkuffruptur
- Skada eller artros i akromioklavikularled
- Artros i axelled
- Kalkaxel
- Bursit
- Trauma
- Nackrelaterad smärta
Behandling
Handläggning vid behandling
- Smärtlindring – COX-hämmare (NSAID) eller paracetamol kan provas vid behov.
- Anpassning av belastning, ergonomi – rekommenderas som egenvård eller via arbetsgivare, arbetsterapeut.
- Fysioterapi – specifik aktiv träning rekommenderas.
- Kortisoninjektion subakromiellt – kan övervägas för att minska smärta och öka rörlighet (kortvarig effekt, max 3-4 per år rekommenderas).
- Kirurgisk behandling – kan övervägas vid långvariga symtom.
Behandlingsval
Artroskopisk subakromiell dekompression genomförs inom specialiserad vård.