Illamående, palliativ vård

Kliniska kunskapsstöd

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Innehållet gäller för Stockholms län

För Region Stockholm

Kunskapsstöd anpassade för primärvården i Region Stockholm hittar du på Viss.nu

Om hälsotillståndet

Orsaker

Fysiologiska mekanismer

Kräkcentrum är lokaliserat till hjärnstammen och fungerar som ett fysiologiskt kontrollcentrum vid illamående och kräkningar. Detta centrum mottar impulser från gastrointestinalkanalen, kemoreceptortriggerzonen (CTZ) i botten på fjärde ventrikeln samt vestibulära afferenter kopplade till balanssinnet.

Högre hjärncentrum aktiveras av oro och ångest, starka känslor, smärta, tankar, synintryck, smak och lukt, vilket kan ge upphov till illamående och kräkningar.

Utlösande faktorer

Gastrointestinala orsaker

Tumörsjukdom med påverkan av flödet i gastrointestinalkanalen, ascites
Förstoppning med minskat vätskeintag och nedsatt tarmmotorik
Dyspepsi, gastroesofageal reflux, sår i magsäck eller tolvfingertarm
Infektion, svamp, gastroenterit, kolit

Ökat intrakraniellt tryck

Tumör och metastaser i hjärnan kan ge illamående på grund av ökat intrakraniellt tryck.

Metabola orsaker

Kakexi med autonom dysfunktion
Hyperkalcemi vid lytiska skelettmetastaser
Leversvikt
Uremi
Hyponatremi (vanlig elektrolytrubbning hos cancerpatienter)
Hyperglykemi

Behandlingsrelaterade orsaker

Opioider – ungefär 25 % av patienterna blir påtagligt illamående vid insättning.
Andra läkemedel som ofta ger illamående är exempelvis cytostatika, NSAID, antibiotika, bisfosfanater, antidepressiva, digoxin och antiepileptika.
Strålbehandling ger ofta illamående.

Utredning

Symtom

Illamående och kräkning
Ibland i kombination med besvär från munhåla och buk

Anamnes

Frekvens, intensitet, varaktighet, typ av debut
Kräkningar, kvalitet och kvantitet, samband med måltid
Utlösande faktorer, dygnsvariation
Smärta, förstoppning
Yrsel, ångest
Läkemedel, högt opioidintag, cytostatika

Status

Allmäntillstånd, uttorkning, ikterus
Munhåla – munhygien, svamp, mycket slem
Buk – mjuk, knöl, ascites, tarmljud
Överväg per rectum – förstoppning
Neurologstatus –balansstörning
Psykiskt status – oro, ångest

Handläggning vid utredning

För att utreda orsakssamband är det viktigt med anamnes och kliniskt status. Överväg riktad laboratorieundersökning, ibland kompletterad med bilddiagnostik. Dietist kan ge råd vid nutritionsbehandling.

Behandling

Handläggning vid behandling

Prova allmänna råd och fysioterapi, därefter läkemedel utifrån behov. Erfarenhetsmässigt krävs ofta läkemedelsbehandling med en kombination av flera preparat.

Allmänna råd

Var varsam vid omvårdnad av patienten.
Notera hur patienten lyckas äta, dricka och ta sina mediciner.
Avdramatisera ätandet.
Servera små portioner av den maträtt patienten önskar och gör måltiden så tilltalande som möjligt.
Rekommendera vila efter måltid, gärna med höjd huvudända för att minska risken för uppstötningar.

Behandlingsval

Fysioterapi

Taktil regelbunden massage utförd av kunnig personal har erfarenhetsmässigt visat sig ha god effekt på illamående. Fysioterapeut kan instruera patient och anhörig eller vårdare om skonsamt förflyttningssätt.

Akupunktur, akupressur och TENS-behandling kan vara av värde, särskilt vid cytostatikautlöst illamående.

Läkemedelsbehandling

Vid kombinationsbehandling, eftersträva läkemedel med olika verkningsmekanism.

Var frikostig att använda antiemetika vid risk för illamående. Vid insättning och doshöjning av opioider, överväg profylax mot opioidinducerat illamående.

Orsaker och behandlingsförslag

Centralnervös orsak	Behandling
Smärta	Behandla smärta beroende på smärttyp
Opioidinducerat	Meklozin
Balanssinne påverkat	Meklozin eller skopolamin
Ångest	Bensodiazepin, undvik exponering
Hjärnödem	Kortikosteroider

Centralnervös orsak	Behandling
Smärta	Behandla smärta beroende på smärttyp
Opioidinducerat	Meklozin
Balanssinne påverkat	Meklozin eller skopolamin
Ångest	Bensodiazepin, undvik exponering
Hjärnödem	Kortikosteroider

Gastrointestinal orsak	Behandling
Nedsatt motilitet	Metoklopramid
Förstoppning	Laxantia (se rekommendationer för förstoppning vid palliativ vård)
Misstänkt gastrointestinalt hinder	Avlastning, tarmvila. Kontraindicerat med metoklopramid vid totalt mekanisk stopp, men kan fungera som motorikstimulerande vid partiellt stopp
Oral eller esofagal orsak	Antimykotika, överväg utsättning av protonpumpshämmare
Tumörorsakad svullnad	Kortikosteroider
Övrigt	Haloperidol är effektivt mot allmänt mag-tarm-relaterat illamående

Gastrointestinal orsak	Behandling
Nedsatt motilitet	Metoklopramid
Förstoppning	Laxantia (se rekommendationer för förstoppning vid palliativ vård)
Misstänkt gastrointestinalt hinder	Avlastning, tarmvila. Kontraindicerat med metoklopramid vid totalt mekanisk stopp, men kan fungera som motorikstimulerande vid partiellt stopp
Oral eller esofagal orsak	Antimykotika, överväg utsättning av protonpumpshämmare
Tumörorsakad svullnad	Kortikosteroider
Övrigt	Haloperidol är effektivt mot allmänt mag-tarm-relaterat illamående

Toxisk orsak	Behandling
Läkemedel: digoxin, NSAID, antibiotika, antidepressiva	Överväg dosreduktion, hydrering, utsättning eller byte av läkemedel
Opioid	Meklozin
Cytostatika eller strålbehandling	Hydrering, serotoninantagonist och/eller kortikosteroider
Uremi	Proteinreducerad kost, Haloperidol
Infektion	Orsaksbehandling
Leversvikt	Laktulos
Hyperkalcemi	Se rekommendationer för hyperkalcemi vid palliativ vård

Toxisk orsak	Behandling
Läkemedel: digoxin, NSAID, antibiotika, antidepressiva	Överväg dosreduktion, hydrering, utsättning eller byte av läkemedel
Opioid	Meklozin
Cytostatika eller strålbehandling	Hydrering, serotoninantagonist och/eller kortikosteroider
Uremi	Proteinreducerad kost, Haloperidol
Infektion	Orsaksbehandling
Leversvikt	Laktulos
Hyperkalcemi	Se rekommendationer för hyperkalcemi vid palliativ vård

Rekommenderade läkemedel

Grupp	Läkemedel	Dos
Antihistaminer	Meklozin	Tablett 25 mg x 2
Antikolinergika	Skopolamin	1 plåster/72 timmar
Antimykotika	Flukonazol	Kapsel 50 mg x 1 i 7–14 dagar
Dopaminantagonister	Haloperidol	Injektion 0,5-1,5 mg x 2 subkutant
Dopaminantagonister	Metoklopramid	Tablett 10 mg x 2-3
Kortikosteroider	Betametason	Tablett 0,5 mg 5-8 mg x1 i nedtrappning
Motorikstimulerare	Metoklopramid	Tablett 10 mg x 2–3
Protonpumpshämmare	Omeprazol	Kapsel 20-40 mg x 1
Serotoninantagonister	Ondansetron	Tablett 4–8 mg x 1–4
Ångestdämpande eller kramplösande	Oxazepam	Tablett 5-10 mg vid behov
Ångestdämpande eller kramplösande	Lorazepam	Tablett 0,5–1 mg x 2–3 eller vid behov
Ångestdämpande eller kramplösande	Midazolam	Injektion 1,25–5 mg subkutant vid behov
Ångestdämpande eller kramplösande	Diazepam	Injektion 5-10 mg subkutant vid behov

Grupp	Läkemedel	Dos
Antihistaminer	Meklozin	Tablett 25 mg x 2
Antikolinergika	Skopolamin	1 plåster/72 timmar
Antimykotika	Flukonazol	Kapsel 50 mg x 1 i 7–14 dagar
Dopaminantagonister	Haloperidol	Injektion 0,5-1,5 mg x 2 subkutant
Dopaminantagonister	Metoklopramid	Tablett 10 mg x 2-3
Kortikosteroider	Betametason	Tablett 0,5 mg 5-8 mg x1 i nedtrappning
Motorikstimulerare	Metoklopramid	Tablett 10 mg x 2–3
Protonpumpshämmare	Omeprazol	Kapsel 20-40 mg x 1
Serotoninantagonister	Ondansetron	Tablett 4–8 mg x 1–4
Ångestdämpande eller kramplösande	Oxazepam	Tablett 5-10 mg vid behov
Ångestdämpande eller kramplösande	Lorazepam	Tablett 0,5–1 mg x 2–3 eller vid behov
Ångestdämpande eller kramplösande	Midazolam	Injektion 1,25–5 mg subkutant vid behov
Ångestdämpande eller kramplösande	Diazepam	Injektion 5-10 mg subkutant vid behov

Uppföljning

Använd ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) för uppföljning av behandlingseffekt. Rådgör tidigt med enhet med kompetens i specialiserad palliativ vård vid otillräcklig symtomlindring (VAS > 3).