Hepatit A
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Initiera smittskyddsåtgärder om tillämpligt, för mer information vg se Sjukdomar A-Ö.
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Utredning av misstänkta fall.
Vid bekräftad infektion: smittskyddsanmälan och smittskyddsåtgärder inklusive post-expositionsprofylax till icke-immuna exponerade personer.
Specialiserad vård
Akutmottagning:
Bedömning och handläggning av allmänpåverkade patienter med misstänkt hepatit, särskilt patienter med underliggande leversjukdom.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Telefonkonsultation med infektionsklinikens primärjour via sjukhusets växel. Efter kl 16:30 sök infektionsklinikens bakjour om ärendet är akut.
Remissindikationer
Allmänpåverkad patient, hotande leversvikt hos patient med underliggande leversjukdom och misstänkt eller verifierad hepatit A.
Remissinnehåll
- Relevant anamnes och statusfynd enligt nedan.
- Laboratorieresultat.
- Patientuppgifter, språk, tolkbehov, tfn nummer.
- Om smittskyddsåtgärder vidtagits.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Om hälsotillståndet
Definition
Hepatit A är en virusinfektion som orsakar en inflammation i levern.
Förekomst
Hepatit A är vanligt i världen men ovanligt i Sverige. Incidensen de senaste 10 åren har varit ungefär 1 fall per 100 000 invånare och år, varav knappt hälften har smittats i Sverige.
Orsaker
Hepatit A orsakas av virus med följande smittvägar:
- fekal-oralt, via förorenat vatten och livsmedel (viruset dör vid kokning men överlever frysning) – vanligaste smittvägen
- person-till-person – vanligast från asymtomatiska barn i till exempel samma hushåll eller förskola, hos vuxna förekommer även smitta via sexuella kontakter
- inokulation (intravenös injektion via delade sprutor).
Inkubationstiden är 2–6 veckor, i genomsnitt fyra veckor. En person är smittsam under den senare delen av inkubationstiden, upp till två veckor före och någon vecka efter sjukdomsdebuten.
Riskfaktorer
Grupper med ökad risk för att smittas med hepatit A är:
- personer som reser eller lever i länder där det finns ökad risk för hepatit A
- personer som injicerar droger
- personer som har nära kontakt med någon som har hepatit A
- män som har sex med män
- personer med kronisk leversjukdom eller hepatit B och C.
Riskfaktorer för ett allvarligare sjukdomsförlopp är:
- hepatit B och C
- kronisk leversjukdom och alkoholcirros
- graviditet och hög ålder.
Utredning
Symtom
Symtom och svårighetsgrad varierar mellan individer. Förskolebarn är oftast asymtomatiska men smittar ändå. Hos leverfriska utvecklas sällan en fulminant hepatit.
Symtomen kan delas in i två faser med varierande duration.
1. Den prodromala eller preikteriska fasen kännetecknas av symtom som:
- muskel- och ledvärk
- måttlig feber
- illamående och aptitlöshet
- diarré eller förstoppning.
2. Den ikteriska fasen följer hos cirka 75 % av patienterna men sällan hos små barn. Symtom som förekommer i den ikteriska fasen är:
- ikterus – gultonad hud och ögonvitor
- kittfärgad avföring
- mörk urin
- kraftig klåda
- trötthet, ibland långvarig.
Anamnes
Hepatit A är en anmälningspliktig sjukdom som även klassas som allmänfarlig och är därmed även smittspårningspliktig. Vid inhemska fall är det viktigt att snabbt hitta smittkällan. I samtliga fall, även vid misstänkt utlandsmitta, kan åtgärder behövas för att förhindra fortsatt smittspridning.
Fråga patienten om:
- utlandsresor – resmål, arrangör, hotell, ut- och hemresedatum
- eventuell vaccinering mot hepatit A, doser och tidpunkt
- andra misstänkt sjuka i omgivningen, i samma hushåll eller bland andra nära kontakter
- misstänkta smittvägar:
- restaurangbesök eller liknande
- hantering eller intag av misstänkta livsmedel (skaldjur, frysta bär och grönsaker som inte värmebehandlas)
- intag av orent vatten (egen brunn, i naturen)
- sexuell smitta
- bruk av intravenösa droger
- kronisk leversjukdom eller hepatit B och C
- eventuell graviditet
- yrke – patienter med riskyrken ska inte arbeta, riskyrke är:
- yrkesmässig vård av spädbarn eller personer med kraftigt nedsatt immunförsvar
- beredning eller hantering av oförpackade livsmedel, där ingår till exempel förskole- och omvårdnadspersonal.
- hushållsmedlemmar vistas i förskola eller i barnomsorg – förskolebarn ska hållas hemma.
Status
Bedöm allmäntillstånd och följande i status:
- temperatur – feber
- bukstatus – inklusive dunkömhet över arcus
- förekomst av ikterus, inspektera:
- hud
- ögonvitor.
Handläggning vid utredning
Vid typiskt klinisk bild och epidemiologiskt samband bör hepatit A misstänkas och prover tas.
Provtagningar
Vid misstanke om hepatit A, överväg att ta följande prover:
- hepatit A antikroppar (anti-HAV) i serum, både IgG och IgM
- kontrollera leverstatus – ASAT, ALAT, INR.
Begär akutsvar, skriv misstanke om akut hepatit på remissen.
Tolkning av provsvar
IgM stiger först och kan vara positivt redan 5–10 dagar efter exponering och kan därefter kvarstå i 6–12 månader. IgG stiger långsamt och kvarstår ofta positivt livet ut.
Positiv anti-HAV-IgG men negativ IgM talar för tidigare genomgången sjukdom eller vaccination.
Smittskydd
Kontakta omgående smittskyddsläkare per telefon för samråd kring utredning och åtgärder.
Hepatit A är en anmälningspliktig, smittspårningspliktig och allmänfarlig sjukdom. Mer information finns i Smittskyddsblad, Smittskyddsläkarföreningen (för läkare och patient).
Den som ordinerat provtagning är behandlande läkare fram till att ansvaret tydligt övertagits av annan läkare. Detta innebär ansvar för att:
- ge information till patienten om hepatit A och hur det smittar
- ge förhållningsregler muntligt och skriftligt – lämna ut smittskyddsblad till patienter (finns på flera språk)
- säkerställa att smittspårning påbörjas
- ta prover på misstänkt smittkälla, begär akutsvar
- identifiera och undersöka misstänkt exponerade individer för eventuell provtagning och profylax
- göra smittskyddsanmälan i Sminet senast nästa dag
- tillämpa kostnadsfrihet – vid en allmänfarlig sjukdom är provtagning, vård och eventuell behandling för att minska smittsamhet kostnadsfritt för patienter (under vissa förutsättningar).
Differentialdiagnoser
Följande differentialdiagnoser kan övervägas:
- annan akut virushepatit B, C, D och E
- akut EBV eller CMV-infektion
- annan akut hepatit som alkoholhepatit, autoimmun eller läkemedelsutlöst hepatit
- influensa, gastroenterit
- Gilberts syndrom.
Behandling
Handläggning vid behandling
Specifik behandling saknas.
Lämna ut skriftlig information Smittskyddsblad, Smittskyddsläkarföreningen och försäkra dig i samtal om att patienten förstår förhållningsreglerna.
Patienten bör även få information om att:
- hepatit A inte blir kronisk
- fulminant hepatit är ovanligt (< 1 %)
- genomgången infektion ger livslång immunitet
- undvika alkohol och vara försiktig med läkemedel under aktiv hepatitsjukdom.
Förebyggande åtgärder
Postexpositionsprofylax – skydd mot hepatit A efter exponering
Postexpositionsprofylax (PEP) ges snarast och senast två veckor efter exponering till personer utan immunitet som bedöms haft nära kontakt med hepatit A-smittad person, förutsatt att det inte finns några medicinska hinder. PEP ges i samråd med smittskyddsläkare.
Följande grupper kan bli aktuella för PEP:
- hushållskontakter
- andra nära kontakter, inklusive sexuella kontakter
- barn och personal på förskolan – som delat toalett och ätit tillsammans med indexfallet
- patienter som delat vårdrum och toalett med indexfallet
- kontakter som delat injektionsverktyg
- andra som kan ha smittats via till exempel livsmedelshantering.
Val av postexpositionsprofylax ges utifrån ålder och hälsostatus, mer information finns i vägledningen Skydd mot hepatit A, Folkhälsomyndigheten.
Preexponeringsprofylax – skydd mot hepatit A före exponering
Vaccination mot hepatit A ger minst 25 års (sannolikt livslångt) skydd efter två doser med minst sex månaders mellanrum. Vaccination rekommenderas särskilt till grupper med ökad risk (mer information om riskgrupper finns i avsnittet Riskfaktorer).
Uppföljning
Hepatit A ger inte en kronisk sjukdom. Genomgången sjukdom ger livslång immunitet.
Majoriteten har tillfrisknat efter 4–8 veckor, det är inte nödvändigt att kontrollera utläkning eller normalisering av leverprover.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Arbetsförmåga bedöms individuellt. Beakta särskilt smittrisken vid arbete inom livsmedelshantering eller vård och omsorg.
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.