Tuberkulos
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Initiera smittskyddsåtgärder om tillämpligt, för mer information vg se Sjukdomar A-Ö.
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Vid tillstånd som medför risk för reaktivering av latent tuberkulos (tex nyupptäckt diabetes, start av högdos prednisolonbehandling) hos patient med ursprung i högendemiskt land/känd exposition kontrollera att hälsoundersökning med screening för tuberkulos är genomförd.
- Quantiferontest vid indikation, obs provtagningsanvisningar.
- Vid misstanke om aktiv tuberkulos kontakt med infektionsjour för vidare handläggning.
- Vid latent tuberkulos remiss till infektionskliniken.
Specialiserad vård
Infektionskliniken:
- Utredning och behandling av smittsam tuberkulos (barn och vuxna).
- Ställningstagande till behandling av latent tuberkulos (barn och vuxna).
- Behandling av latent tuberkulos. Tuberkulintest utförs inte längre.
Remissrutiner
Telefonkonsultation
Telefonkonsultation med infektionsklinikens primärjour via sjukhusets växel vardagar dagtid.
Remissindikationer
Misstanke om aktiv tuberkulos Latent tuberkulos (pos Quantiferon) för ställningstagande till profylaktisk behandling
Remissinnehåll
- Eventuellt tolkbehov.
- Symtom, eventuellt radiologisvar.
- Känd exposition? När? Ursprungsland? Tidigare genomgången tuberkulos?
- Vid latent tuberkulos: Riskfaktorer för reaktivering (HIV, immunsuppression inkl prednisolon >15mg i >4v, insulinbeh DM, malignitet, uremi, silikos, annan lungsjukdom) ja/nej. Lungröntgen, SR, urinsticka (möjliggör direktbesvarad remiss för patienter där behandling inte är aktuell).
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Om hälsotillståndet
Definition
Tuberkulos (TB) finns i aktiv och latent form. Aktiv TB en allvarlig infektionssjukdom, ofta med ett långdraget förlopp.
Latent tuberkulos (LTBI) innebär att patienten:
- exponerats för tuberkulossmitta (positiv immunologisk reaktion eller epidemiologi)
- saknar kliniska symtom (är inte smittsam)
- saknar bilddiagnostiska tecken på aktiv sjukdom.
Förekomst
Tuberkulos är en vanlig infektion globalt, ungefär en fjärdedel av jordens befolkning har LTBI. Varje år insjuknar nästan tio miljoner människor i aktiv tuberkulos.
Tuberkulos har ökat i Sverige under 2000-talet men är fortfarande en ovanlig sjukdom. Majoriteten som insjuknar är personer födda eller exponerade i länder med hög TB-incidens (> 100 fall/100 000 invånare).
Cirka 10 % av personer med LTBI insjuknar i aktiv tuberkulos. Barn som är födda i Sverige till föräldrar från länder med hög förekomst av TB har ökad risk att insjukna.
Orsaker
Tuberkulos orsakas främst av Mycobacterium tuberculosis. Vanligaste lokalisationen är lungorna men de flesta organ, som lymfkörtlar, skelett, tarm, urinvägar och hjärna kan drabbas.
Smittan är luftburen, så bara lungtuberkulos med hosta kan vara smittsam. Smittspridningen är begränsad och förekommer främst mellan personer som delar hushåll. Utbrott har förekommit inom riskgrupper.
Hälsoundersökning vid asyl och migration
Varje region har skyldighet att erbjuda asylsökande, nyanlända och vissa anhöriginvandrare (anknytningar) hälsoundersökning till och med 6 år efter beviljat uppehållstillstånd. Screening avseende tuberkulos bör ingå vid hälsoundersökning av patient, vars ursprungsland har hög förekomst av tuberkulos.
Riskfaktorer
Riskfaktorer för att insjukna i aktiv TB är:
- nyligen smittad – senaste 2 (til 5) åren
- ålder – barn < 5 år, ungdomar, äldre
- immunsuppression – läkemedel, sjukdom (HIV)
- diabetes – särskilt insulinkrävande
- njursvikt – dialyskrävande
- malign sjukdom
- grav undervikt
- härkomst från land med hög förekomst av TB
- nyligen avslutad graviditet (risken anses ökad det första halvåret efter förlossningen).
Utredning
Symtom
Aktiv lungtuberkulos
- Hosta > 3 veckor, ofta med slembildning och ibland blodtillblandning
- Långdragen feber eller subfebrilitet
- Nattsvettningar
- Ofrivillig viktnedgång eller avmagring (utebliven viktökning hos små barn).
Aktiv tuberkulos med engagemang i andra organ
- Förstorade oömma körtlar
- Led- eller skelettsmärta
- Tarmbesvär
- Huvudvärk, nackstelhet
- Personlighetsförändring.
Aktiv tuberkulos under graviditet ger ofta diffusa symtom. Barn < 5 år (särskilt spädbarn) har ökad risk för allvarlig och spridd sjukdom.
Anamnes
- Födelse- eller ursprungsland
- Tid för ankomst till Sverige, flyktväg (vistelse i flyktingläger)
- Tidigare tuberkulos, eventuell behandling
- Arbete inom hälso- och sjukvård i Sverige eller annat land
- Kända omgivningsfall
- BCG-vaccination
Status
- Allmäntillstånd
- Lungor
- Buk
- Ytliga lymfkörtlar
- Hud – ärr efter BCG
Handläggning vid utredning
- Vid misstänkt aktiv TB, kontakta omgående specialiserad vård för fortsatt handläggning.
- Vid misstänkt LTBI, kontrollera test för immunologisk reaktion.
- Vid hälsoundersökning för asyl och migration, överväg screening för TB.
Lungröntgen rekommenderas vid:
- positivt test eller
- anamnes på tidigare (eventuellt behandlad) TB.
Symtomfri patient som haft (och eventuellt behandlats för) en aktiv TB och som nu har normalt test och normal lungröntgen behöver inte behandlas eller följas upp ytterligare.
Provtagningar
Laboratorieprover
Ett hudtest (TST – tuberculin skin test) med en positiv tuberkulinreaktion (PPD) kan inte skilja på aktiv TB och LTBI. Därför finns även metoder (IGRA – Interferon gamma release assay) för att mäta kroppens immunsvar efter exponering för tuberkelbakterier.
IGRA–test
- Vuxna och barn ≥ 2 år kan provtas. Provtagningstekniken är viktig.
- Vid icke bedömbart svar rekommenderas nytt prov.
- Om svaret fortsatt är icke bedömbart rekommenderas ett TST.
Observera att 15-20 % med aktiv TB kan ha negativt IGRA-test.
TST
- TST rekommenderas på barn < 2 år eller vid upprepade icke bedömbara svar på IGRA-test.
- Ingen induration = 0 mm tolkas som negativt.
- En induration ≥ 10 mm tolkas som positiv för friska vuxna och vaccinerade barn.
- En induration ≥ 6 mm tolkas som positiv för ovaccinerade barn under 18 år.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Vid remiss till lungröntgen, fråga efter tecken till aktiv eller genomgången tuberkulos.
Differentialdiagnoser
- Lungcancer
- Atypisk pneumoni
- Astma
- Vid engagemang i andra organ – lymfom, meningit, led- eller ryggsjukdom
Behandling
Handläggning vid behandling
Patient med LTBI bör informeras om:
- symtom på aktiv sjukdom
- att aktivering kan ske närsomhelst i livet
- att kontakta vården vid symtom.
Smittskydd
- Aktiv TB ska anmälas till SmiNet.
- LTBI är inte anmälningspliktig och eventuell behandling är frivillig.
Vaccination
- Specialistutbildad distrikts- eller barnsjuksköterska kan ordinera BCG-vaccination till barn i riskgrupp.
- Läkare bedömer och ordinerar vaccination till barn som inte ingår i riskgrupp enligt rekommendation i Rikshandboken.
- Vaccination är sällan aktuellt för vuxna då effekten av BCG-vaccination inte är särskilt god.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Specialiserad vård ansvarar för läkemedelsbehandling av aktiv TB och för riskvärdering och eventuell profylaktisk behandling vid LTBI.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.