Akromioklavikularledsartros
Omfattning av kunskapsstödet
Andra relaterade kunskapsstöd
Följande relaterade kunskapsstöd finns på webbplatsen 1177 för vårdpersonal:
Om hälsotillståndet
Definition
Artros karaktäriseras av ledsmärta, rörelseinskränkning och strukturella förändringar i ledbrosk, ledens mjukdelar samt i lednära skelett.
Artros i akromioklavikularleden (AC-leden) ingår ofta i en allmän artrossjukdom med flera leder involverade.
Riskfaktorer
Riskfaktorer för akromioklavikularledsartros är:
- AC-ledsskada
- ålder över 45 år
- hereditet
- övervikt
- ensidig, långvarig ledbelastning exempelvis vid yrken som målare och frisör
- reumatiska sjukdomar.
Utredning
Symtom
Typiska symtom är:
- belastnings- och rörelserelaterad smärta, exempelvis när armen lyfts ovan axelplanet
- vilovärk och störd nattsömn kan förekomma i senare skede
- svårighet att ligga på sidan
- nedsatt rörlighet och smärta i alla ytterlägen, exempelvis att ta upp mobiltelefonen ur bakfickan.
Typiskt för artros är smygande debut med långa perioder av lindriga besvär som avlöses av besvärsfria intervall. När patienten söker sjukvård har besvären ofta tilltagit.
Status
Undersök båda axlarna genom inspektion och palpation och testa rörligheten.
Typiska statusfynd är:
- smärta direkt över AC-leden
- palpabel och/eller synlig knöl över leden
- cross body-test och painful arc abduction 160–180° positivt.
Cross body-test
Painful arc abduction
Handläggning vid utredning
Diagnosen ställs kliniskt utifrån en sammanvägd bedömning av symtom, anamnes och typiska statusfynd. Uteslut att symtom uppkommit av en akut skada.
Om diagnosen inte kan ställas kliniskt komplettera utredningen med bilddiagnostik och eventuell provtagning för att utesluta andra orsaker.
Bilddiagnostik används ej för att verifiera artros då sambandet mellan synliga artrosförändringar och symtom är svagt. Det är därför viktigt att låta patientens symtom styra vidare handläggning av AC-ledsartros.
Provtagningar
Överväg att ta prov på Hb, SR, CRP, leukocyter och eventuellt andra prover i differentialdiagnostiskt syfte.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Vid behov av bilddiagnostik är slätröntgen förstahandsval.
Differentialdiagnoser
Överväg följande differentialdiagnoser:
- tidigare eller akuta skador såsom AC-ledsluxation, klavikelfraktur och rotatorkuffskada
- impingementsyndrom i axelled
- axelledsartros i glenohumeralleden
- frusen skuldra (frozen shoulder)
- instabilitet i axelled
- inflammatoriska ledsjukdomar exempelvis reumatoid artrit, psoriasisartrit
- tumör eller infektion (septisk artrit).
Behandling
Handläggning vid behandling
Grundbehandling vid AC-ledsartros utgörs av utbildning, träning och egenbehandling med stöd av personal med kompetens inom rehabilitering, samt vid behov viktminskning. Vid otillräcklig effekt ges tilläggsbehandling i form av läkemedel, hjälpmedel och fortsatt rehabiliteringsstöd.
Vid fortsatt svåra besvär trots behandling kan kirurgi vara ett alternativ. Kirurgi förutsätter att patienten genomfört grundbehandling och röntgats.
Kirurgi kan vara aktuell vid:
- oacceptabel smärta och eller värk som inte svarar på analgetika
- grav vilovärk eller nattlig smärta
- svår funktionsinskränkning (behov av sjukskrivning)
- svåra kvarstående besvär trots adekvat grundbehandling.
I Region Sörmland har vi endast artrosskola för artros i höft, knä och hand.
Behandlingsval
Fysioterapi
Fysioterapi vid artros innefattar individuellt anpassad, handledd träning, patientutbildning och information samt ergonomiska råd. Huvudsyftet är att patienten ska återfå normal funktion i axel och skuldra samt stabilisera bål och muskulatur kring AC-leden. Belastningen på leden kan behöva minskas under vissa perioder, och vid akuta smärttillstånd kan tillfällig immobilisering med slynga övervägas.
Störst symtomlindring vid artros ses när patienten tränar kontinuerligt, tillgodogör sig information om sjukdomen och, vid behov, minskar i vikt. Effekten är jämförbar med smärtstillande läkemedel. Träningen ger därutöver effekt på den fysiska funktionen.
Fysioterapi enligt Axelina.
Utbildning och stöd
Vid artros i flera leder erbjud grundbehandling, förslagsvis enligt Bättre omhändertagande av artros (BOA). Utbildningen syftar till att öka patientens delaktighet och kunskap och inkluderar bland annat:
- allmän information (träning, ergonomi, kost, smärthantering)
- individuell träning och/eller fysisk aktivitet exempelvis på recept (FaR)
- stöd för viktminskning vid behov.
Insatsen utvärderas efter tre månader, utvärderingen sker inom ramen för grundbehandlingen.
Läkemedelsbehandling
Följande läkemedel kan intas var för sig eller kombineras vid behov:
- paracetamol
- COX-hämmare.
Långvariga besvär kan behöva behandlas som långvarig nociceptiv smärta.
Injektion med kortison kan övervägas vid enstaka tillfällen. För bästa precision rekommenderas att kortisoninjektionen genomförs med bildvägledning, såsom genomlysning eller ultraljud.
*** Arbetsmaterial, nedanstående rekommendationer är ännu ej beslutade/godkända ***
Läkemedelsbehandling:
- Paracetamol
- NSAID (ibuprofen eller naproxen)
- COX-2-hämmare (celecoxib eller etoricoxib)
- Injektion kortison kan övervägas vid enstaka tillfällen.
Paracetamol
Till exempel tablett Alvedon, Panodil, Paracetamol.
Förstahandsval: dosering 500 mg 2+2+2+2.
Till äldre > 75 år: rekommenderas maxdos 3 g/dygn det vill säga 500 mg 2+2+2.
Vid nedsatt njurfunktion: vid eGFR <30 ml/min rekommenderas paracetamol maxdos 500 mg 1+1+1+1.
Vid sväljsvårigheter eller vid administrering i sond: Alvedon munsönderfallande tablett 500 mg. Alvedon/Paracetamol/Panodil oral lösning 24 mg/ml, alternativt Alvedon/Panodil supp.
Övrigt: undvik brustabletter till äldre, framför allt vid njursvikt, hjärtsvikt och hypertoni på grund av högt natriuminnehåll i brustabletter.
NSAID
Vid inflammatorisk smärta. Effekten av naproxen och ibuprofen bedöms vara likvärdig. Försiktighet med NSAID vid njursvikt, hjärtsvikt, gastrointestinal blödning samt till äldre > 75 år.
Diklofenak rekommenderas inte. Mer hjärtbiverkningar och mer miljöpåverkan.
Geler NSAID rekommenderas inte(till exempel Ipren gel, Voltaren gel). Tveksam effekt enligt studier.
Naproxen till exempel tablett Naproxen, Pronaxen. Dosering 500 mg 1+0+1.
Till äldre > 75 år: Vid stark indikation möjligen lägsta dos 250 mg 1+0+1 i kort kur högst 1-2 veckor.
Vid nedsatt njurfunktion: försiktighet rekommenderas vid nedsatt njurfunktion. Vid kraftigt nedsatt njurfunktion eGFR < 30 ml/min rekommenderas inte NSAID.
Övrigt: kan kombineras med paracetamol. Ibuprofen till exempel tablett Ipren, Ibuprofen, Ibumetin. Dosering: 400 mg 1+1+1 Till äldre > 75 år: Vid stark indikation möjligen lägsta dos 200 mg 1+1+1 i kort kur högst 1-2 veckor. Vid nedsatt njurfunktion: försiktighet rekommenderas vid nedsatt njurfunktion. Vid kraftigt nedsatt njurfunktion eGFR < 30 ml/min rekommenderas inte NSAID.
Vid sväljsvårigheter: Ipren oral suspension eller Ibuprofen oral suspension kan vara ett alternativ. Dock är dessa något trögflytande och observandum på grund av detta vid administrering i sond.
Övrigt: Ibuprofen finns även som gel, men rekommenderas inte. Kan kombineras med paracetamol.
Finns som kombinationstablett Dolerin (500 mg paracetamol/150 mg ibuprofen) som ges i dosering 2+2+2+2. Ej lämpligt till äldre och vid nedsatt njurfunktion.
COX-2-hämmare
Vid inflammatorisk smärta. Selektiv COX-2-hämmare som kan användas då antiinflammatorisk effekt behövs men där gastrointestinala biverkningar av naproxen eller ibuprofen befaras.
Celecoxib och etoricoxib har likvärdig effekt.
Försiktighet vid njursvikt, hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, gastrointestinal blödning samt till äldre > 75 år.
Celecoxib till exempel kapsel Celecoxib 100 mg, 200 mg. Dosering: 200 mg 1+0+0 alternativt 100 mg 1+0+1. Kan ökas till 200 mg 1+0+1.
Till äldre > 75 år: vid stark indikation möjligen lägsta dos i kort kur högst 1-2 veckor. Kan ökas till 200 mg 1+0+1. Försiktighet till äldre patienter som väger mindre än 50 kg.
Vid nedsatt njurfunktion: försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Vid kraftigt nedsatt njurfunktion eGFR < 30 ml/min rekommenderas inte COX-2-hämmare.
Övrigt: kan kombineras med paracetamol. Etoricoxib till exempel tablett Etoricoxib 30 mg, 60 mg. Dosering: 30 mg 1+0+0. Kan ökas till 60 mg 1+0+0.
Till äldre > 75 år: vid stark indikation möjligen kort kur högst 1-2 veckor. Ingen dosreducering behövs till äldre.
Vid nedsatt njurfunktion: Försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Vid kraftigt nedsatt njurfunktion eGFR < 30 ml/min rekommenderas inte COX-2-hämmare.
Övrigt: Kan kombineras med paracetamol.
Kortison injektion
Långverkande glukokortikoid för lokal administrering kan övervägas om basbehandling inte givit tillräcklig symtomlindring.
Metylprednisolon Depo-Medrol injektion 40 mg/ml. Dosering: 0,1- 0,25 ml (=4-10 mg).
Vid nedsatt njurfunktion: ingen dosjustering krävs.
Triamcinolon Kenacort-T injektion 10 mg/ml. Dosering: Kenacort-T injektion 10 mg/ml: 0,15–0,5 ml (= 1,5-5 mg).
Vid nedsatt njurfunktion: ingen dosjustering krävs.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Sjukskrivning är sällan nödvändig vid lindrig till måttlig AC-ledsartros.
Vid uttalade besvär kan kortare sjukskrivning (1–2 veckor) övervägas, särskilt vid fysiskt krävande arbete.
Längre sjukskrivning bör föregås av bedömning av rehabiliteringsbehov och arbetsanpassning.
Skulder-och axelledsbesvär, försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen