Akromioklavikularledsartros
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Om aktiv fysioterapeutisk behandling och injektionsbehandling inte förbättrar smärtan efter 6 månader – remiss till ortopedklinik.
Specialiserad vård
Operation med lateral klavikelresektion Rehabilitering hos fysioterapeut efter lateral klavikelresektion under cirka 3–4 månader.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Sök konsultläkare via växeln 021-173000
Remissinnehåll
Enligt remissmall ortopedi.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå.
Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Andra relaterade kunskapsstöd
Följande relaterade kunskapsstöd finns på webbplatsen 1177 för vårdpersonal:
Om hälsotillståndet
Definition
Artros karaktäriseras av ledsmärta, rörelseinskränkning och strukturella förändringar i ledbrosk, ledens mjukdelar samt i lednära skelett.
Artros i akromioklavikularleden (AC-leden) ingår ofta i en allmän artrossjukdom med flera leder involverade.
Riskfaktorer
Riskfaktorer för akromioklavikularledsartros är:
- AC-ledsskada
- ålder över 45 år
- hereditet
- övervikt
- ensidig, långvarig ledbelastning exempelvis vid yrken som målare och frisör
- reumatiska sjukdomar.
Utredning
Symtom
Typiska symtom är:
- belastnings- och rörelserelaterad smärta, exempelvis när armen lyfts ovan axelplanet
- vilovärk och störd nattsömn kan förekomma i senare skede
- svårighet att ligga på sidan
- nedsatt rörlighet och smärta i alla ytterlägen, exempelvis att ta upp mobiltelefonen ur bakfickan.
Typiskt för artros är smygande debut med långa perioder av lindriga besvär som avlöses av besvärsfria intervall. När patienten söker sjukvård har besvären ofta tilltagit.
Status
Undersök båda axlarna genom inspektion och palpation och testa rörligheten.
Typiska statusfynd är:
- smärta direkt över AC-leden
- palpabel och/eller synlig knöl över leden
- cross body-test och painful arc abduction 160–180° positivt.
Cross body-test
Painful arc abduction
Handläggning vid utredning
Diagnosen ställs kliniskt utifrån en sammanvägd bedömning av symtom, anamnes och typiska statusfynd. Uteslut att symtom uppkommit av en akut skada.
Om diagnosen inte kan ställas kliniskt komplettera utredningen med bilddiagnostik och eventuell provtagning för att utesluta andra orsaker.
Bilddiagnostik används ej för att verifiera artros då sambandet mellan synliga artrosförändringar och symtom är svagt. Det är därför viktigt att låta patientens symtom styra vidare handläggning av AC-ledsartros.
Provtagningar
Överväg att ta prov på Hb, SR, CRP, leukocyter och eventuellt andra prover i differentialdiagnostiskt syfte.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Vid behov av bilddiagnostik är slätröntgen förstahandsval.
Differentialdiagnoser
Överväg följande differentialdiagnoser:
- tidigare eller akuta skador såsom AC-ledsluxation, klavikelfraktur och rotatorkuffskada
- impingementsyndrom i axelled
- axelledsartros i glenohumeralleden
- frusen skuldra (frozen shoulder)
- instabilitet i axelled
- inflammatoriska ledsjukdomar exempelvis reumatoid artrit, psoriasisartrit
- tumör eller infektion (septisk artrit).
Behandling
Handläggning vid behandling
Grundbehandling vid AC-ledsartros utgörs av utbildning, träning och egenbehandling med stöd av personal med kompetens inom rehabilitering, samt vid behov viktminskning. Vid otillräcklig effekt ges tilläggsbehandling i form av läkemedel, hjälpmedel och fortsatt rehabiliteringsstöd.
Vid fortsatt svåra besvär trots behandling kan kirurgi vara ett alternativ. Kirurgi förutsätter att patienten genomfört grundbehandling och röntgats.
Kirurgi kan vara aktuell vid:
- oacceptabel smärta och eller värk som inte svarar på analgetika
- grav vilovärk eller nattlig smärta
- svår funktionsinskränkning (behov av sjukskrivning)
- svåra kvarstående besvär trots adekvat grundbehandling.
Behandlingsval
Fysioterapi
Fysioterapi vid artros innefattar individuellt anpassad, handledd träning, patientutbildning och information samt ergonomiska råd. Huvudsyftet är att patienten ska återfå normal funktion i axel och skuldra samt stabilisera bål och muskulatur kring AC-leden. Belastningen på leden kan behöva minskas under vissa perioder, och vid akuta smärttillstånd kan tillfällig immobilisering med slynga övervägas.
Störst symtomlindring vid artros ses när patienten tränar kontinuerligt, tillgodogör sig information om sjukdomen och, vid behov, minskar i vikt. Effekten är jämförbar med smärtstillande läkemedel. Träningen ger därutöver effekt på den fysiska funktionen.
Utbildning och stöd
Vid artros i flera leder erbjud grundbehandling, förslagsvis enligt Bättre omhändertagande av artros (BOA). Utbildningen syftar till att öka patientens delaktighet och kunskap och inkluderar bland annat:
- allmän information (träning, ergonomi, kost, smärthantering)
- individuell träning och/eller fysisk aktivitet exempelvis på recept (FaR)
- stöd för viktminskning vid behov.
Insatsen utvärderas efter tre månader, utvärderingen sker inom ramen för grundbehandlingen.
Läkemedelsbehandling
Följande läkemedel kan intas var för sig eller kombineras vid behov:
- paracetamol
- COX-hämmare.
Långvariga besvär kan behöva behandlas som långvarig nociceptiv smärta.
Injektion med kortison kan övervägas vid enstaka tillfällen. För bästa precision rekommenderas att kortisoninjektionen genomförs med bildvägledning, såsom genomlysning eller ultraljud.
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Lokala behandlingsrekommendationer
Pröva att ge subacromiell blockad (10 ml 1 %-ig Carbocain). Hjälper inte detta pröva att ge injektion i AC-leden (1 ml Lederspan).
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Sjukskrivning är sällan nödvändig vid lindrig till måttlig AC-ledsartros.
Vid uttalade besvär kan kortare sjukskrivning (1–2 veckor) övervägas, särskilt vid fysiskt krävande arbete.
Längre sjukskrivning bör föregås av bedömning av rehabiliteringsbehov och arbetsanpassning.
Skulder-och axelledsbesvär, försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.