Aktinisk keratos
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Aktiniska keratoser (AK) är vanligt förekommande och kan i många fall behandlas inom primärvården. Enstaka AK hos äldre och sköra patienter kan lämnas utan åtgärd.
Specialistvård
Remiss till Hudläkare vid diagnostisk osäkerhet, eller om otillräcklig effekt konstateras vid behandlingskontroll.
Remissrutiner
Remissindikationer:
- vid diagnostiska tveksamheter
- om topikal behandling inte är lämplig
- vid immunsuppressiv behandling, särskilt efter transplantation.
Om hälsotillståndet
Förekomst
Aktiniska keratoser är mycket vanliga, den exakta förekomsten i Sverige är okänd. Förekomsten ökar med åldern. Vanligast hos män och utomhusarbetande.
Riskfaktorer
- Risken ökar med längre tids UV-exponering såsom vid arbete eller fritidsintressen utomhus samt boende i soligare länder.
- Risken ökar vid immunsuppressiv behandling, särskilt efter transplantation.
- Risken ökar vid ljus hudtyp samt stigande ålder.
Utredning
Diagnosen ställs i de flesta fall utifrån klinisk bild, ibland med hjälp av dermatoskopi eller stansbiopsi.
Symtom
- Oftast asymtomatiskt, men ömhet och klåda kan förekomma.
Anamnes
- Riskfaktorer.
- Lesionen/lesionernas duration, tillväxthastighet och eventuella symtom.
- Tidigare hudcancer.
Status
- Lokalisation: ses ofta i kroniskt solbelyst hud såsom ansikte, kal hjässa, öron, handryggar eller övre delen av bröstet.
- Utbredning: enstaka, separat sittande lesioner eller multipla i samma hudområde. Hos patienter med solskada kan ett stort antal aktiniska keratoser uppstå i samma område.
- Utseende: rodnad, lätt fjällande och ofta relativt välavgränsad.
- Yta: skrovlig, ibland med hyperkeratos och bildning av hudhorn.
- Storlek: vanligen mindre än 1 cm, men kan variera från några mm till några cm.
- Fynd vid dermatoskopi enligt nedan.
Provtagningar
Stansbiopsi bör övervägas vid:
- osäker klinisk diagnos
- terapisvikt
- tjocka, ömmande eller såriga förändringar där övergång till skivepitelcancer kan misstänkas
- vid eventuell biopsi i ansiktet, överväg remiss till hudläkare eller kirurg.
Undersökningar
Undersökning av solexponerad hudkostym.
Dermatoskopi kan påvisa:
- rodnad
- hyperkeratos
- strawberry erythema (rodnad med synliga folliklar)
- rosettes (fyra vita punkter vid folliklarna).
Vid påtaglig hyperkeratos som försvårar dermatoskopi kan karbamidinnehållande mjukgörande kräm med fördel appliceras under några dagar innan i avfjällande syfte.
Diagnoskriterier
Diagnosen ställs i de flesta fall utifrån klinisk bild, ibland med hjälp av dermatoskopi eller stansbiopsi.
Kriterier som talar emot diagnosen
Faktorer som kan tala för att lesionen utgörs av ett basaliom eller övergång till skivepitelcancer:
- sårbildning
- påtaglig smärta eller ömhet.
Differentialdiagnoser
- skivepitelcancer in situ (Mb Bowen)
- skivepitelcancer
- basaliom
- seborroisk keratos
- inflammatoriskt eller infektiöst tillstånd (till exempel eksem, psoriasis, svamp).
Nationellt vårdprogram skivepitelcancer, Regionala cancercentrum i samverkan
Fortsatt utredning efter diagnos
Patienter med utbredda aktiniska keratoser har en ökad risk för både melanom och icke-melanotisk hudcancer. Överväg därför att undersöka hela patientens hud. [R]
Behandling
Handläggning vid behandling
Val av behandling styrs främst av:
- lesionernas antal och i viss grad av lokalisation och utseende
- patientens önskemål och förmåga att följa behandlingsregimen
- lesionernas antal: enstaka lesioner behandlas var för sig medan man vid multipla lesioner i samma hudområde bör behandla hela hudområdet (fältbehandling).
Om patienten är besvärsfri kan man efter diskussion med patienten avstå från behandling, särskilt vid begränsad utbredning eller hög ålder.
Kvarstående aktinisk keratos, recidiv eller nytillkomna förändringar är vanligt oavsett behandlingsval.
Förebyggande åtgärder
Aktinisk keratos är en markör för solskada och patienten bör informeras om kopplingen till UV-ljus, ges solråd och få information om självkontroll av hudkostymen.
Rekommenderade behandlingar
Läkemedelsbehandling (topikal behandling som patienten sköter själv)
- 5-fluorouracil (Tolak) används vid enstaka aktiniska keratoser eller vid fältbehandling.
- 5-fluorouracil med salicylsyra (Actikerall) används vid enstaka eller separat sittande lesioner.
- Imikvimod (Aldara eller Zyklara).
Inför topikal behandling gäller att:
- Om ovanpåliggande hyperkeratos föreligger rekommenderas patienten förbehandla denna med mjukgörande karbamid i 1–2 veckor.
- Informera patienten noggrant om att behandlingseffekten visar sig i form av en lokal rodnad och sårbildning. Vid bristande förståelse för detta kan reaktionen tolkas som en oönskad komplikation och leda till att behandlingen avbryts för tidigt.
Preparaten har dokumenterad och likvärdig effekt. De skiljer sig beträffande behandlingsrutin och hur stort område som kan behandlas per omgång samt i viss mån biverkningsprofil. Preparatval görs med hänsyn till patient och behandlingsområdets storlek.
Inför behandlingsstart är det mycket viktigt att informera patienten om förväntade och ibland kraftiga lokalreaktioner. Eventuella hyperkeratoser avlägsnas innan behandlingsstart (med Avfjällande medel, eller genom kurettage).
Enstaka hyperkeratotiska AK kan behandlas med Actikerall utan föregående avfjällning.
Övrig behandling
Kan övervägas vid svårigheter att fullfölja topikal behandling (utförs via specialiserad vård):
- Kryoterapi med flytande kväve.
- Fotodynamisk terapi (PDT), inklusive dagsljus-PDT.
Uppföljning
Handläggning vid uppföljning
I regel behövs ingen planerad uppföljning efter behandling av aktinisk keratos. Patienten bör uppmanas att höra av sig om de behandlade lesionerna inte har läkt eller återkommer efter behandlingen. Vid uteblivet behandlingssvar rekommenderas stansbiopsi eller remiss till hudklinik (via teledermatoskopi om tillgängligt).
Komplikationer
Skivepitelcancer kan utvecklas från en aktinisk keratos, men den årliga risken för denna utveckling är låg.
Förekomst av aktinisk keratos är en riskmarkör för att utveckla även annan hudcancer inklusive basalcellscancer (basaliom) och malignt melanom.
Komplikationer av behandlingen
- Imikvimod kan ge influensaliknande symtom och sjukdomskänsla. I dessa fall bör behandlingen avbrytas.
- Kryoterapi kan ge bestående hypopigmentering.