Allergisk rinokonjunktivit
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Handläggs i första hand i primärvården.
Specialistsjukvård
Remissindikationer vid behov av ytterligare bedömning/behandling:
- barn <7 år där lokala/perorala antihistaminer och/eller kromoglikat inte gett tillräcklig lindring
- stora besvär trots adekvat behandling
- bedömning för eventuell allergenspecifik immunterapi = AIT, tidigare kallat hyposensibilisering.
Remissrutiner
Remissinstanser
- Allergimottagning, Öron- näs- och halskliniken – Vuxna med rinokonjunktivit, terapisvikt eller symtom som påverkar vardagen. Ställningstagande till allergenspecifik immunoterapi (AIT), möjliga allergener att behandla är pollen, vissa pälsdjur, kvalster, bi och geting
- Lungmottagningens utrednings- och allergienhet – Vuxna med astma. Terapisvikt eller symtom som påverkar vardagen. Ställningstagande till allergenspecifik immunoterapi (AIT); möjliga allergener att behandla är pollen, vissa pälsdjur och kvalster.
- Allergimottagningen, Barn- och ungdomsmottagningen (Barn och ungdomar under 18 år) – oklar diagnos, terapisvikt eller symtom som påverkar vardagen (skolgång, utevistelse). Ställningstagande till allergenspecifik immunoterapi (AIT); möjliga allergener att behandla är pollen, vissa pälsdjur, kvalster, bi och geting
- Ögonmottagning – uttalad konjunktivit
- Arbets- och miljömedicin – yrkesrelaterade symtom
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet behandlar utredning och behandling av allergisk rinokonjunktivit.
Andra relaterade kunskapsstöd
Om hälsotillståndet
Definition
Allergisk rinokonjunktivit är en kronisk IgE-medierad allergisk sjukdom i näsa (rinit) och ögon (konjunktivit) orsakad av ett immunologiskt svar på allergen. Det är en atopisk systemsjukdom med allmänna symtom som trötthet, slöhet och huvudvärk.
Förekomst
Allergisk rinokonjunktivit är en vanlig form av allergi som ofta är underdiagnostiserad och underbehandlad och kan ha en negativ påverkan på livskvaliteten.
Cirka 20—30 % av alla barn och vuxna har allergisk rinokonjunktivit och incidensen tycks öka i västvärlden. Sjukdomen debuterar oftast före 30 års ålder.
Orsaker
De vanligaste allergenerna som orsakar allergisk rinokonjunktivit är pollen, pälsdjur och kvalster.
Riskfaktorer
Ärftlighet och rökning, eller exponering för tobaksrök, ses som riskfaktorer för allergisk rinokonjunktivit. För mer information, gå till Miljötobaksrök, Karolinska institutet.
Samsjuklighet
Allergisk rinokonjunktivit kan förekomma tillsammans med astma och atopiskt eksem.
Oralt allergisyndrom (OAS) är korsallergi mellan pollen och vanliga födoämnen och ger vanligtvis lindriga symtom såsom klåda i mun och hals. Om födoämnet är tillagat ger det i regel inga besvär. Besvären kan finnas hela året eller endast under pollensäsongen.
Specifikt pollen och vanliga födoämnen som kan orsaka OAS:
- björk: äpple, morötter, potatisskal hasselnötter, jordnötter och stenfrukter
- gråbo: selleri, koriander och persilja
- gräs: jordnötter, kiwi, melon, majs, ris, sojabönor vetemjöl, havre och råg.
Utredning
Symtom
Allergisk rinokonjunktivit ger symtom från ögats och näsans slemhinna, symtomen kan variera över tid och mellan säsonger. Även sömnsvårigheter och uttalad trötthet förekommer.
Vanliga symtom, oftast bilaterala, från ögon inkluderar:
- konjunktivit (med varierande grad av rodnad och ödem)
- ögonlockssvullnad
- klåda
- ökad klar sekretion (som kan ge känsla av synstörning).
Vanliga symtom från näsan inkluderar:
- stickningar
- klåda (från öron, gom och svalg)
- upprepade nysningar
- klar sekretion
- nästäppa.
Anamnes
Ta anamnes enligt följande:
- förekomst av riskfaktorer
- förekomst av samsjuklighet
- exponering för luftvägsallergen i bostad, skola, på arbete eller i fritidsmiljö
- symtomens dygnsvariation
- tidssamband med pollensäsong eller exponering av pälsdjur
- misstänkt födoämnesreaktion
- påverkan på arbete, skola eller sömn
- effekt av egenvård.
Status
Bedöm följande:
- allmäntillstånd
- ögon – ökad kärlfyllnad eller svullnad konjunktivalt
- ögonlock – svullnad, ibland kullerstensmönster (papiller) vid evertering av nedre ögonlocket
- näsa – klart sekret, nästäppa, slemhinnesvullnad; överväg undersökning efter avsvällande nässprayning
- lungor.
Handläggning vid utredning
Typiska symtom räcker för att ställa diagnos. Rinit kan förvärra astma, därför bör misstänkt astma utredas. Vid tveksamhet om allergi bör prov för specifikt IgE kontrolleras. För diagnos krävs symtom vid kontakt med det aktuella allergenet. Om man vill utesluta allergisk genes kan IgE-screening göras genom pricktest eller provet Phadiatop där de vanligaste inhalationsallergenen ingår.
IgE
Provtagning för specifik IgE är lämpligt vid riktad misstanke mot något husdjur eller pollen (björk, timotej, gråbo). Det kan även vara användbart om något mer ovanligt allergen ska testas.
Pricktest
Standardpricktest (SPT) är en användbar metod som används som komplement till anamnes vid utredning av IgE-förmedlad allergi. Metoden har hög sensitivitet och specificitet. Det finns ingen nedre eller övre åldersgräns för pricktest. Standardpanelen brukar omfatta björk, timotej, gråbo, hund, katt, häst och kvalster, även mögel kan ingå.
Ett positivt svar visar att patienten är sensibiliserad för något eller några av luftvägsallergenen. Om kliniska symtom uppkommer av samma allergen föreligger allergi mot det allergenet.
Phadiatop
Phadiatop kan användas som screeningtest för IgE-medierad luftvägsallergi. Den mäter antikroppar mot en blandning av vanligt förekommande luftvägsallergen (björk, timotej, gråbo, kvalster, katt, hund, häst, mögel).
Om misstanke från början finns om en specifik allergi kan analys av IgE mot det aktuella allergenet beställas i stället för screening med Phadiatop.
Provtagningar
Om phadiatop är positiv kan riktad enstaka RAST-test eller pricktest övervägas efter noggrann anamnes.
Undersökningar
Näsundersökning
Näsundersökning bör göras vid långdragna besvär eller utebliven effekt av behandling.
Vid misstanke om astma
Vid misstanke om astma rekommenderas spirometri med reversibilitetstest, eventuellt PEF-kurva.
Differentialdiagnoser
Allergisk rinit
Differentialdiagnoser vid allergisk rinit inkluderar:
- kronisk icke-allergisk rinit, vasomotorisk rinit
- virusinfektion
- adenoid
- polyp – näspolypos
- systemisk sjukdom
- tumör i näsan eller bihålorna
- medfödd anatomisk anomali
- främmande kropp
- trauma med septumdeviation
- läkemedelsbiverkan, överdosering av förkylningsnässpray.
Hos barn överväg också:
- cystisk fibros
- primär ciliedysfunktion (PCD).
Allergisk konjunktivit
Differentialdiagnoser vid allergisk konjunktivit inkluderar:
- virusinfektion
- främmande kropp
- torra ögon
- pterygium
- annan inflammation – blefarit, keratit, episklerit, sklerit.
Behandling
Handläggning vid behandling
Patientens besvär styr behandlingen, utvärdera behandlingens effekt vid uppföljning. För patienter med mer uttalade besvär och där egenvård är otillräcklig, bör behandling bedömas utifrån svårighetsgrad.
Patienten bör:
- få information om sjukdom och behandling samt erbjudas utbildning
- rekommenderas i första hand receptfria läkemedel vid lindriga och kortvariga besvär
- få mer omfattande läkemedelsbehandling vid behov.
- Skölja ur håret inför sänggående för att minska allergenmängd.
Egenvård
Egenvård lämpar sig för patienter med lättare symtom där receptfria antihistaminer eller nasal steroid har god effekt. Ge följande egenvårdsråd:
- begränsa om möjligt exponering av allergenet
- vädra inte sovrummet när det är pollen ute
- prova näs- eller ögonsköljning med koksaltlösning
- duscha innan sänggående
- använd receptfria läkemedel.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Rekommendation för förskrivning av receptfria läkemedel
Recept bör inte utfärdas vid sjukdomstillstånd av egenvårdskaraktär som beräknas gå över inom 4 veckor med receptfri medicinering. Detta inkluderar kortare period med pollenallergi.
Vid allergisk rinit
Vid allergisk rinit där egenvård är otillräcklig rekommenderas intranasal steroid (till barn, följ rekommendationer i FASS), eventuellt i kombination med oralt antihistamin.
- Antihistamin peroralt: Desloratadin 5mg (godkänd från 6 år), oral lösning (godkänd från 1 år). Desloratadin finns även som munsönderfallande tablett Caredin, finns i styrkorna 2,5 och 5mg, tablett Cetirizin 10mg.
- Levokabastin- nässpray Livostin 50µg/dos
- Steroid nasalt:
- Nässpray Mometasone 50µg/dos (godkänd från 3 år)
- Nässpray Desonix 32; 64 mikrog/dos
- Antihistamin och glukokortikoid Azelastin +flutikason - Dymista nässpray 125 mikrog + 50
Vid allergisk konjunktivit
Vid allergisk konjunktivit med enbart symtom från ögonen räcker ofta lokalbehandling. Natriumkromoglikat har inte en omedelbar effekt och behandlingen bör därför helst påbörjas före en förväntad exponering för allergen.
- Natruimkromoglikat ögondroppar – Lecrolyn sine
- Antihistamin ögondroppar – Livostin i första hand, vid otillräcklig effekt kan Opatanol och Zaditen prövas.
- Antihistamin peroralt – tablett Desloratadin (godkänd från 6 år), oral lösning (godkänd från 1 år) Desloratadin finns också som munsönderfallande tablett (Caredin) i styrkorna 2,5 och 5 mg. Tablett Cetirizin 10mg.
Vid svåra besvär
Nasalt kombinationspreparat med antihistamin och steroid kan provas om enbart nasal steroid inte är tillräcklig. Kombinationspreparat finns både receptfritt och receptbelagt.
Perorala steroider kan ibland övervägas vid svåra besvär och otillfredsställande effekt av annan behandling. Till barn gäller detta endast efter särskilt övervägande och då efter bedömning inom specialistvården.
Till ungdomar och vuxna kan förslagsvis en av följande doseringar väljas:
- Prednisolon 5mg, 1–2 tabletter på morgonen i 1–4 dagar vid måttlig svår allergi
- Prednisolon 5mg, 5 tabletter på morgonen i 5 dagar. Eventuellt 1 tablett dagligen i ytterligare 1–2 veckor vid svår allergi
Förslag till kortisonschema för vuxna
Vid svår allergi: Tablett prednisolon 5 mg eller tablett betametason 0,5 mg, fem tabletter på morgonen i 3–5 dagar. Eventuellt en tablett dagligen i ytterligare 1–2 veckor.
Undvik injektion av depåkortison då behandlingen inte är flexibel och innebär ökad risk för binjurebarkssuppression.
Om behandling med prednisolon behövs för symtomlindring bör behandling med allergen immunterapi (AIT) övervägas.
Allergen immunterapi
Allergen immunterapi (AIT) bör övervägas vid påvisad allergi och avsevärda allergibesvär trots adekvat medicinering eller tillkomst av astmabesvär. Det finns två administrationssätt vid AIT:
- SCIT – subkutan immunterapi som utförs inom specialiserad vård
- SLIT – sublingual immunterapi som utförs av specialist med kunskap och erfarenhet av SLIT.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Mycket sällan aktuellt. Ta stöd av försäkringsmedicinskt beslutsstöd Allergisk rinit, Socialstyrelsen.
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Relaterad information
Lokalt tillägg framtaget av
- Östen Jonsson, Barnallergolog
- Björn Strandell, Distriktsläkare
- Helena Dahlke, Distriktssköterska
- Irene Eriksson, Astma/KOL-sjuksköterska
- Louise Andersson, Verksamhetsutvecklare