Allergisk rinokonjunktivit
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Primär bedömning, utredning och behandling av infektiösa och allergiska konjunktiviter.
- Initial allergiutredning – var god se under remissindikationer för rekommenderad handläggning.
Specialiserad vård
- Ögonkliniken bedömer vid oklar diagnos eller terapisvikt.
- ÖNH-mottagningen bedömer svårbehandlade eller oklara rhiniter/rhinosinuiter.
- ÖNH-klinikens allergimottagning och Barnmottagningen tar ställning till och ansvarar för ordination av allergispecifik immunoterapi - ASIT.
- Ögonkliniken utför inga allergitester, det sker via ÖNH-klinikens allergimottagning eller Barnmottagningen beroende på ålder.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Jour för respektive mottagning söks via växeln.
Remissindikationer
- Svårbehandlade konjunktivit/terapisvikt. Särskilt patienter kring nedre tonåren där långdragna och svåra fall av veneral konjunktivit är vanliga.
- Vid svåra långdragna rhinosinutbesvär där terapiförsök inklusive nasal steroid i minst 2-3 månader ej givit tillfredsställande symptomlindring.
- Om nasal steroid inte kunnat fördras pga biverkningar.
- Vid misstanke om allvarlig bakomliggande sjukdom. Nytillkommen ensidig nästäppa hos äldre är malignitetsmisstänkt, ffa vid samtidig näsblödning.
Allergiutredning i Region Västmanland
- Vid typiska symtom och om allergimedicinering hjälper mot symtomen (t.ex. pollenallergi eller pälsdjursallergi) behöver ingen utredning med pricktest eller blodprov göras.
- Vid misstanke om att något enstaka allergen är orsak till symtomen så kan med fördel specifikt IgE tas, t.ex. räka eller katt.
- Om man vill utesluta allergi som orsak till symtomen (t.ex. nästäppa, eksem, astma eller perenn allergisk rinit) kan det vara bra att ta ett blodprov som inkluderar grupper av allergen. Vid misstanke om luftvägsallergi tas Phadiatop (samlingsprov, där hund, katt, häst, björk, gräs, gråbo, kvalster och mögel ingår).
- Är provet positivt och tydlig anamnes på allergenexponering (exv katt i hemmet) kontaktar familjeläkaren immunlabb och ber om komplettering av enskilt Ig E för detta.
- Om provet är positivt men flera allergen kan misstänkas skickas remiss till barn- eller vuxenallergimottagningen, som tar ställning till och i så fall utför vidare testning (pricktest eller bred IgE analys).
- Är provet negativt utesluter det med hög sannolikhet allergi mot alla dessa ämnen och remiss till allergimottagningen ska inte skickas.
Indikation för ASIT
- Lång svår pollensäsong.
- Otillräcklig effekt av optimerad allergimedicinering.
- Nytillkommen astma.
- Yrkesmässiga svårigheter att undvika pälsdjur.
- Bi, geting.
Kontraindikationer för ASIT
- Pälsdjursexposition om sensibiliserad (ex hund i hemmet samtidigt som hundallergi föreligger)
- Β-blockerare
- ACE-hämmare för insektsallergibehandling
- Malignitet
- Kollagenos
- Allvarlig psykisk sjukdom
- Ålder (sämre effekt om >45)
- Svår astma (mindre än 70 % av förväntat FEV1)
Remissinnehåll
Till ögonmottagningen:
- Frågeställning och kortfattad ögonanamnes, beskriv patientens symtom.
- Hur länge har patienten haft besvär? Kom besvären plötsligt eller successivt - är de konstanta eller förvärras de?
- Ange synskärpa på 5 meters håll, varje öga prövat för sig och med aktuella avståndsglas.
- Kortfattad beskrivning av ögonstatus.
- Eventuellt tolkbehov, på vilket språk.
Till ÖNH-mottagningen:
- Duration och ev. periodicitet.
- Grad av livskvalitetspåverkan.
- Kliniska fynd.
- Tidigare terapiförsök och resultat av dessa.
- Relevant övrig sjukhistoria och medicinering.
Till barnallergimottagningen/ÖNH -mottagningens allergimottagning:
- Duration och omfattning av patientens symtom och utlösande agens enligt anamnes.
- Bakomliggande sjukdomar speciellt ev. astma.
- Om svåra symtom föreligger trots optimal behandling.
- Resultat av den utredning som gjorts på vårdcentralen.
- Vilken behandling som patienten har fått under pollensäsongen och under året i övrigt.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå.
Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet behandlar utredning och behandling av allergisk rinokonjunktivit.
Andra relaterade kunskapsstöd
Om hälsotillståndet
Definition
Allergisk rinokonjunktivit är en kronisk IgE-medierad allergisk sjukdom i näsa (rinit) och ögon (konjunktivit) orsakad av ett immunologiskt svar på allergen. Det är en atopisk systemsjukdom med allmänna symtom som trötthet, slöhet och huvudvärk.
Förekomst
Allergisk rinokonjunktivit är en vanlig form av allergi som ofta är underdiagnostiserad och underbehandlad och kan ha en negativ påverkan på livskvaliteten.
Cirka 20—30 % av alla barn och vuxna har allergisk rinokonjunktivit och incidensen tycks öka i västvärlden. Sjukdomen debuterar oftast före 30 års ålder.
Orsaker
De vanligaste allergenerna som orsakar allergisk rinokonjunktivit är pollen, pälsdjur och kvalster.
Riskfaktorer
Ärftlighet och rökning, eller exponering för tobaksrök, ses som riskfaktorer för allergisk rinokonjunktivit. För mer information, gå till Miljötobaksrök, Karolinska institutet.
Samsjuklighet
Allergisk rinokonjunktivit kan förekomma tillsammans med astma och atopiskt eksem.
Oralt allergisyndrom (OAS) är korsallergi mellan pollen och vanliga födoämnen och ger vanligtvis lindriga symtom såsom klåda i mun och hals. Om födoämnet är tillagat ger det i regel inga besvär. Besvären kan finnas hela året eller endast under pollensäsongen.
Specifikt pollen och vanliga födoämnen som kan orsaka OAS:
- björk: äpple, morötter, potatisskal hasselnötter, jordnötter och stenfrukter
- gråbo: selleri, koriander och persilja
- gräs: jordnötter, kiwi, melon, majs, ris, sojabönor vetemjöl, havre och råg.
Utredning
Symtom
Allergisk rinokonjunktivit ger symtom från ögats och näsans slemhinna, symtomen kan variera över tid och mellan säsonger. Även sömnsvårigheter och uttalad trötthet förekommer.
Vanliga symtom, oftast bilaterala, från ögon inkluderar:
- konjunktivit (med varierande grad av rodnad och ödem)
- ögonlockssvullnad
- klåda
- ökad klar sekretion (som kan ge känsla av synstörning).
Vanliga symtom från näsan inkluderar:
- stickningar
- klåda (från öron, gom och svalg)
- upprepade nysningar
- klar sekretion
- nästäppa.
Anamnes
Ta anamnes enligt följande:
- förekomst av riskfaktorer
- förekomst av samsjuklighet
- exponering för luftvägsallergen i bostad, skola, på arbete eller i fritidsmiljö
- symtomens dygnsvariation
- tidssamband med pollensäsong eller exponering av pälsdjur
- misstänkt födoämnesreaktion
- påverkan på arbete, skola eller sömn
- effekt av egenvård.
Status
Bedöm följande:
- allmäntillstånd
- ögon – ökad kärlfyllnad eller svullnad konjunktivalt
- ögonlock – svullnad, ibland kullerstensmönster (papiller) vid evertering av nedre ögonlocket
- näsa – klart sekret, nästäppa, slemhinnesvullnad; överväg undersökning efter avsvällande nässprayning
- lungor.
Handläggning vid utredning
Typiska symtom räcker för att ställa diagnos. Rinit kan förvärra astma, därför bör misstänkt astma utredas. Vid tveksamhet om allergi bör prov för specifikt IgE kontrolleras. För diagnos krävs symtom vid kontakt med det aktuella allergenet. Om man vill utesluta allergisk genes kan IgE-screening göras genom pricktest eller provet Phadiatop där de vanligaste inhalationsallergenen ingår.
IgE
Provtagning för specifik IgE är lämpligt vid riktad misstanke mot något husdjur eller pollen (björk, timotej, gråbo). Det kan även vara användbart om något mer ovanligt allergen ska testas.
Pricktest
Standardpricktest (SPT) är en användbar metod som används som komplement till anamnes vid utredning av IgE-förmedlad allergi. Metoden har hög sensitivitet och specificitet. Det finns ingen nedre eller övre åldersgräns för pricktest. Standardpanelen brukar omfatta björk, timotej, gråbo, hund, katt, häst och kvalster, även mögel kan ingå.
Ett positivt svar visar att patienten är sensibiliserad för något eller några av luftvägsallergenen. Om kliniska symtom uppkommer av samma allergen föreligger allergi mot det allergenet.
Phadiatop
Phadiatop kan användas som screeningtest för IgE-medierad luftvägsallergi. Den mäter antikroppar mot en blandning av vanligt förekommande luftvägsallergen (björk, timotej, gråbo, kvalster, katt, hund, häst, mögel).
Om misstanke från början finns om en specifik allergi kan analys av IgE mot det aktuella allergenet beställas i stället för screening med Phadiatop.
Undersökningar
Näsundersökning
Näsundersökning bör göras vid långdragna besvär eller utebliven effekt av behandling.
Vid misstanke om astma
Vid misstanke om astma rekommenderas spirometri med reversibilitetstest, eventuellt PEF-kurva.
Differentialdiagnoser
Allergisk rinit
Differentialdiagnoser vid allergisk rinit inkluderar:
- kronisk icke-allergisk rinit, vasomotorisk rinit
- virusinfektion
- adenoid
- polyp – näspolypos
- systemisk sjukdom
- tumör i näsan eller bihålorna
- medfödd anatomisk anomali
- främmande kropp
- trauma med septumdeviation
- läkemedelsbiverkan, överdosering av förkylningsnässpray.
Hos barn överväg också:
- cystisk fibros
- primär ciliedysfunktion (PCD).
Allergisk konjunktivit
Differentialdiagnoser vid allergisk konjunktivit inkluderar:
- virusinfektion
- främmande kropp
- torra ögon
- pterygium
- annan inflammation – blefarit, keratit, episklerit, sklerit.
Behandling
Handläggning vid behandling
Patientens besvär styr behandlingen, utvärdera behandlingens effekt vid uppföljning. För patienter med mer uttalade besvär och där egenvård är otillräcklig, bör behandling bedömas utifrån svårighetsgrad.
Patienten bör:
- få information om sjukdom och behandling samt erbjudas utbildning
- rekommenderas i första hand receptfria läkemedel vid lindriga och kortvariga besvär
- få mer omfattande läkemedelsbehandling vid behov.
Egenvård
Egenvård lämpar sig för patienter med lättare symtom där receptfria antihistaminer eller nasal steroid har god effekt. Ge följande egenvårdsråd:
- begränsa om möjligt exponering av allergenet
- vädra inte sovrummet när det är pollen ute
- prova näs- eller ögonsköljning med koksaltlösning
- duscha innan sänggående
- använd receptfria läkemedel.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Vid allergisk rinit
Vid allergisk rinit där egenvård är otillräcklig rekommenderas intranasal steroid (till barn, följ rekommendationer i FASS), eventuellt i kombination med oralt antihistamin.
Vid allergisk konjunktivit
Vid allergisk konjunktivit med enbart symtom från ögonen räcker ofta lokalbehandling. Natriumkromoglikat har inte en omedelbar effekt och behandlingen bör därför helst påbörjas före en förväntad exponering för allergen.
Vid svåra besvär
Nasalt kombinationspreparat med antihistamin och steroid kan provas om enbart nasal steroid inte är tillräcklig. Kombinationspreparat finns både receptfritt och receptbelagt.
Perorala steroider kan ibland övervägas vid svåra besvär och otillfredsställande effekt av annan behandling. Till barn gäller detta endast efter särskilt övervägande och då efter bedömning inom specialistvården.
Förslag till kortisonschema för vuxna
Vid svår allergi: Tablett prednisolon 5 mg eller tablett betametason 0,5 mg, fem tabletter på morgonen i 3–5 dagar. Eventuellt en tablett dagligen i ytterligare 1–2 veckor.
Undvik injektion av depåkortison då behandlingen inte är flexibel och innebär ökad risk för binjurebarkssuppression.
Om behandling med prednisolon behövs för symtomlindring bör behandling med allergen immunterapi (AIT) övervägas.
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Lokala behandlingsrekommendationer
- Rökstopp, miljöråd (svalt doftfritt frisk luft).
- Uteslut nässpraysmissbruk (rhinitis medicamentosa).
- Nasalsteroid – utvärdera effekt efter 2-3 månader (att spraya utåt kanterna i näsan och att kombinera med näsolja, minskar blödningsbiverkan)
- Koksaltsköljning (500 ml vatten + 1 tsk salt utan jod) 2 ggr dagligen.
- Atrovent kan ha effekt på svår rinnsnuva (42 microgr) vb.
- Om otillräcklig effekt av nasal steroid och patienten har någon form av luftvägsburen allergi (exv pollenallergi) kan man som nästa steg prova kombinationspreparat med nasal steroid och antihistamin, även om symtomen persisterar utanför pollensäsong.
Allergen immunterapi
Allergen immunterapi (AIT) bör övervägas vid påvisad allergi och avsevärda allergibesvär trots adekvat medicinering eller tillkomst av astmabesvär. Det finns två administrationssätt vid AIT:
- SCIT – subkutan immunterapi som utförs inom specialiserad vård
- SLIT – sublingual immunterapi som utförs av specialist med kunskap och erfarenhet av SLIT.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Mycket sällan aktuellt. Ta stöd av försäkringsmedicinskt beslutsstöd Allergisk rinit, Socialstyrelsen.
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.