Anemi hos barn
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
-
Primär utredning och bedömning av anemi hos barn.
-
Vid mikrocytär anemi och järnbrist ska behandling inledas i primärvården och kontrolleras efter 1 månad. Vid fortsatt anemi remiss enligt nedan. Om tveksamheter konsultera barnbakjouren.
Specialiserad vård
- Utredning av all anemi utan uppenbar orsak, tecken på blodmalignitet eller annan benign blodsjukdom.
- Utredning av mikrocytär järnbristanemi som ej svarar på initial behandling.
- Kalla barn med thalassemia minor till barnkliniken före 18 års ålder för genetisk rådgivning.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Vid diffrentialdiagnostiska frågor kontakta barnbakjouren. Vid svårare anemi och behov av akut bedömning kontaktas primärjouren.
Remissindikationer
Till barnakutmottagning:
- Uttalad anemi eller anemi med cirkulatorisk påverkan.
- Anemi och påverkan på trombocyter och/eller leukocyter.
Till barnmottagning:
- Anemi utan uppenbar orsak.
- Tecken till blodmalignitet eller annan benign blodsjukdom.
- Järnbristanemi som inte svarat på 1 månads behandling.
Remissinnehåll
- Noggrann anamnes (hereditet, ursprungsland, blödningsanamnes, kostanamnes, pågående infektion och andra symtom ska efterfrågas).
- Statusfynd (allmäntillstånd, avvikelser i hudkostymen, vikt, längd, hjärtfrekvens, blodtryck, lymfkörtlar och ev. palpabla bukorgan)
- Provsvar: Alltid blodstatus med differentialräkning. Beroende på MCV – ev komplettering med B12/folat/ferritin. Ett lågt ferritin behöver inte betyda järnbrist hos barn – kan vara värdefullt att ta fullständigt järnstatus inklusive retikulocyter. Vid gastrointestinala symtom ska F-Hb och tTG IgA-antikroppar ingå i utredningen.
- Ev undersökningsfynd.
- Ev behandlingsförsök.
Återremittering
Återremiss ska innehålla svar på den inremitterande frågeställning, Resultatet av utredningen. Preliminär eller klar diagnos. Hur behandling och uppföljning planeras. Vid fortsatt uppföljning inom primärvården ska det anges på vilket sätt och hur ofta.
Om hälsotillståndet
Orsaker
Blodbrist, anemi, är ett symtom med principiellt olika bakomliggande orsaker:
- Minskad produktion av röda blodkroppar – brist på hemoglobinkomponenter (järn, vitamin B12, folat), defekt syntes av hemoglobin (hemoglobinopati), hämning av benmärgen eller primär benmärgssjukdom.
- Förkortad överlevnad av röda blodkroppar – hemolys.
- Ökad förlust av röda blodkroppar – blödning.
Nedan följer exempel på orsaker till anemi.
Järnbrist
- Minskat intag eller upptag – helamning efter 6 månaders ålder, ensidig/selektiv eller vegetarisk/vegansk kost, ätstörning, högt mjölkintag, celiaki.
- Ökad förlust – blödning från slemhinna, riklig menstruation, Meckels divertikel, trauma.
Vitamin B12- och folatbrist
- Lågt intag – ofta tonåringar, veganer.
- Minskat upptag – celiaki, läkemedel som antiepileptika.
Andra orsaker
- Talassemi – ärftlig sjukdom med defekt gen för bildning av hemoglobin.
- Hemolytisk anemi – nedbrytning av erytrocyter av olika orsaker.
- Benmärgssjukdom – akut leukemi, aplastisk anemi, myelodysplastiskt syndrom (MDS), Diamond-Blackfans anemi, Fanconis anemi.
- Sekundäranemi – exempelvis kronisk inflammation, njursvikt, hypotyreos.
Utredning
Symtom
Symtom som kan förekomma är
- trötthet, nedsatt ork, irritabilitet
- blekhet
- yrsel
- nedsatt aptit
- andfåddhet, hjärtklappning
- huvudvärk, kognitiv påverkan (koncentrationssvårigheter).
Anamnes
Ta anamnes avseende
- symtom på bakomliggande orsak – hematom, viktnedgång, nattsvettningar, låggradig feber
- kost – ensidig kost, stort mjölkintag, enbart amning hos barn > 6 månader
- återkommande eller långdragna infektioner
- utlandsresor – exempelvis malariaområde
- blödningstendens – näsblödning, blod i avföring eller urin, rikliga menstruationer
- andra sjukdomar, prematuritet
- läkemedel – särskilt NSAID, antiepileptika
- ärftlighet – sfärocytos eller annan hereditär anemi, talassemi, Oslers sjukdom.
Status
Ta status enligt följande:
- allmäntillstånd
- hjärta – blåsljud, takykardi
- blodtryck
- buk – mjältförstoring
- ytliga lymfkörtlar
- hud – blekhet, hematom, ikterus
- längd, vikt.
Handläggning vid utredning
Gör en klinisk bedömning och kontrollera basala laboratorieprover. Utifrån MCV kan följande misstänkas:
- Vid lågt MCV – järnbrist, talassemi.
- Vid normalt MCV – hemolytisk anemi, benmärgssjukdom (som leukemi, aplastisk anemi) eller sekundäranemi. Samtidig järn- och vitamin B12-brist.
- Vid högt MCV – vitamin B12- eller folatbrist, hemolytisk anemi eller benmärgssjukdom (som Myelodysplastiskt syndrom, Diamond-Blackfans anemi, Fanconis anemi).
Tonåringar med riklig menstruation eller ensidig kost med brist på järn, vitamin B12 eller folat kan i de flesta fall handläggas i primärvården. Diagnosen vid järnbrist kan bekräftas med provbehandling och uppföljning med Hb efter 1 månad.
Vid misstanke om annan anemi hos barn rekommenderas vidare utredning inom specialiserad vård.
Provtagningar
Exempel på prover:
- Basala prover – Hb, MCV, leukocyter, trombocyter, CRP.
- Överväg – MCH, erytrocyter, retikulocyter, differentialräkning, ferritin, järn, TIBC, transferrin, kobalamin, folat.
- Överväg ytterligare prover utifrån misstanke – exempelvis bilirubin, LD, kreatinin, transglutaminasantikroppar och kalprotektin.
Tolkning av provsvar:
- Järnbrist – lågt MCV, järn, ferritin (ferritin kan vara förhöjt vid samtidig inflammation). Högt TIBC.
- Vitamin B12- och folatbrist – högt MCV. Lågt kobalamin, folat.
- Talassemi – lågt MCV och MCH. Höga erytrocyter. Normalt ferritin.
- Hemolytisk anemi – normalt till högt MCV. Höga retikulocyter, högt bilirubin, LD.
Behandling
Handläggning vid behandling
Tonåringar med brist på järn, vitamin B12 eller folat kan ofta behandlas i primärvården. Behandlingen består av kostråd, läkemedel och vid behov dietistkontakt.
Tonåringar med riklig menstruation rekommenderas även kontakt med barnmorska eller gynekolog.
Kostråd
Exempel på kost som kan rekommenderas utifrån brist:
- Järn – lever, blodpudding, kött, ägg, skaldjur, tofu, spenat, baljväxter, nötter och fröer.
- Vitamin B12 – kött och mjölk.
- Folat – gröna bladgrönsaker, kål och baljväxter.
Rekommenderade behandlingar
Läkemedelsbehandling
Ordinera vid järnbrist:
- Peroralt järn 1 gång dagligen i 3–6 månader (remiss vid behov av intravenös behandling).
- Uppföljning med Hb efter 1 månad (riktvärde ökning med 10 g/L) och med Hb + ferritin efter 3 månaders behandling. Fortsatt uppföljning därefter utifrån behov.
Ordinera vid vitamin B12- och folatbristanemi:
- Peroral behandling med kobalamin och/eller folsyra vid behov.
Läkemedelsbehandling
All intravenös järnbehandling ges på barnmottagningen.
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret. Den läkare som vid kontakt med en patient bedömer att behov av läkemedel föreligger ansvarar för att utfärda recept. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet.
Lokala behandlingsrekommendationer
I Västmanland har vi traditionen att primärvården även provbehandlar yngre barn med järnbrist under 1 månads tid men då extra viktigt med noggrann uppföljning. Konsultera gärna barnbakjouren framförallt om yngre barn. Patienter med konstaterad thalassemia minor ska inte behandlas med järn då risken är att man lagrar upp järnet. Ibland kan tillskott av folsyra i förskoleålderna vara av värde. Kontrollera folat nivån först och om låg kan man ge Folacin 1⁄2 tablett ca 3 dagar/vecka. Barn med thalassemia minor ska sedan kallas till barnkliniken före 18 års ålder för genetisk rådgivning. Fram tills dess är kontakterna i första hand med specialist i allmänmedicin på vårdcentralen.