Artriter
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation avser att underlätta den initiala bedömningen vid oklar artrit.
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Initial bedömning och utredning av artritssymtom.
Reaktiv artrit, gikt, pyrofosfatartrit (pseudogikt), psoriasisartrit följs i primärvård när de är okomplicerade och kan behandlas med tex NSAID och fysioterapi.
Specialiserad vård
Alla patienter med misstänkt reumatoid artrit (RA) och andra oligo-/polyartriter remitteras till reumatolog för diagnostik och ställningstagande till antireumatisk behandling.
Reumatologkliniken kallar patienter med misstänkta artriter inom 4 veckor för att möjliggöra snabb uppstart av behandling.
Beroende på behandling och sjukdomsaktivitet kan patienten i vissa enkla fall, efter överenskommelse med berörd familjeläkare, därefter skötas i primärvården.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Remissinnehåll
Relevant anamnes och status, viktigt att ange om det finns misstänkta artriter dvs ömma och svullna leder.
Laboratorieprover: anti-CCP, Blodstatus, SR, CRP och Urat.
Eventuellt röntgen av händer och fötter bilateralt vid oligo/polyartrit (Periartikulär urkalkning? Usur? Artros?)
Om hälsotillståndet
Definition
Artrit innebär en inflammation i en eller flera leder och kan vara akut eller kronisk:
- monoartrit – inflammation i 1 led
- oligoartrit – inflammation i 2–4 leder
- polyartrit – inflammation i 5 eller flera leder.
Det som skiljer artritsjukdom från andra tillstånd med ledvärk är förekomsten av ledsvullnad i status.
Utredning
Symtom
Klassiska symtom vid artrit är
- ledsvullnad
- ledömhet
- morgonstelhet
- värmeökning
- smärta
- rörelseinskränkning.
Allmänna symtom som sjukdomskänsla och trötthet kan förekomma.
Anamnes
Ta anamnes avseende:
- aktuella symtom i leder och eventuellt andra organ
- förekomst av värk och smärta i leder, muskel- eller senfästen eller i muskelbukar
- antal leder, små eller stora och om ledengagemanget är symmetriskt eller inte
- om debuten skett snabbt eller långsamt
- duration av symtomen
- förekomst av trauma, fästingbett eller infektion
- förekomst av hudutslag som psoriasis, erytema nodosum eller andra utslag
- hereditet för ledsjukdom
- förekomst av andra sjukdomar.
Status
Ta status enligt följande:
- allmäntillstånd
- ledstatus
- hjärta
- lungor
- hud.
Handläggning vid utredning
Initial utredning vid artrit grundas på klinisk bild, ledstatus (mono-, oligo- eller polyartrit) och förlopp. Förhöjda inflammationsparametrar är vanligt.
Fortsätt handläggningen enligt separat rekommendation utifrån misstänkt diagnos.
Vanliga differentialdiagnoser vid monoartriter är
- Gikt – vanligen akut debut. Oftast nedre extremitet, särskilt stortåns grundled. Kan drabba mer än en led. Ofta rodnad och peri-artikulär svullnad. Episodiskt återkommande. Förhöjt urat.
- Septisk artrit – akut debut. Oftast infektionstecken och svår ledsmärta.
- Pyrofosfatartrit – akut eller subakut debut, ofta spontanläkning inom 1–2 veckor. Större leder. Associerat till artros.
Vanliga differentialdiagnoser vid oligoartriter är
- Reaktiv artrit – ofta debut 1–4 veckor efter infektion, särskilt uro-genitala infektioner och tarminfektioner. Asymmetrisk artrit i nedre extremitet. Förekommer även som monoartrit. Spontanläkning hos de flesta inom ett år.
- Psoriasisartrit – vanligen smygande debut. Typiskt i perifera och axiala leder. Hudpsoriasis. Psoriasisförändringar i naglar. Förekomst av daktylit och entesit.
- Axial spondylartrit med perifer artrit - vanligen smygande debut. Asymmetrisk artrit i nedre extremitet. Ofta förekomst av sakroilit. Anamnes på inflammatorisk ryggsmärta mer än 3 månader med smygande debut före 40 års ålder, nattlig smärta, morgonstelhet som förbättras av fysisk aktivitet. Associerade symtom är inflammatorisk tarmsjukdom, irit, akchillestendinit, daktylit och sidoväxlande gluteal smärta.
- Sarkoidosartrit – vanligen smygande debut med spontanläkning inom tre år. Vid akut sarkoidos ses typiskt engagemang i fotleder, inte sällan bilateralt. Erytema nodosum förekommer ofta. Lymfkörtelförstoring i lunghilus.
- Borreliaartrit – ofta efter flera månaders borreliasjukdom med inledande erytema migrans. Spontanläkning efter 1–3 veckor. Typiskt i större leder, särskilt knäled.
Vanliga differentialdiagnoser vid polyartriter
- Reumatoid artrit – vanligen smygande debut. Typiskt i små perifera leder, särskilt i händer och fötter. O, ofta symmetriskt. (Oligoartrit i sällsynta fall.)
- Psoriasisartrit – vanligen smygande debut. Ofta asymmetriskt i perifera leder. Distalledsartrit. Hudpsoriasis. Nagelpsoriasis. Daktylit. Entesit.
Artros med ledsvullnad kan ibland vara en differentialdiagnos vid svullnad i knäled och fingerled (PIP- eller DIP-led). Artros ger typiska undersökningsfynd med bentillväxt runt leden och oftare belastningssmärta snarare än vilovärk. Fördjupad anamnes får vägleda. Röntgen av aktuell led kan hjälpa i differentialdiagnostiken. Vid punktion av knäled vid artros fås ofta ledvätska med lågt antal leukocyter.
Behandling
Behandling ges utifrån misstänkt diagnos. COX-hämmare kan ges om inte kontraindikation föreligger. Vid misstanke om reumatoid artrit, psoriasisartrit, axial spondylartrit eller vid oklar artrit bör patienten remitteras till reumatolog för bedömning och behandling. Undvik peroral kortisonbehandling före remiss.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.