Astma hos barn, akut anfall
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Lättare andningsbesvär (tex snabbandning, andfådd vid ansträngning, talar hela meningar, normalt andningsarbete i vila, frekvent hosta).
- Lättare stridor.
- Skällande hosta.
Specialiserad vård
- Måttlig-svår andningspåverkan (t ex cyanos, uttalade indragningar, näsvingespel, grunting, kan ej prata, stillsam).
- Måttlig-svår stridor.
- Apnéer.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Barnjouren sökes via växeln.
Remissindikationer
- Svåra anfall.
- Måttliga anfall med utebliven effekt av akutbehandling enligt nedan.
Remissinnehåll
- Frågeställning
- Anamnes och status
- Given behandling
- Kända allergier
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Rekommendationen ger vägledning i det primära omhändertagandet av akut astmaanfall hos barn.
Om hälsotillståndet
Riskfaktorer
Riskfaktorer för dödlig utgång vid akut astmaanfall hos äldre barn är
- tidigare intensiv- eller respiratorvård för astma
- sjukhusvård eller akutbesök för astma senaste året
- nyligen avslutad behandling med perorala steroider
- ingen pågående underhållsbehandling med inhalationssteroid
- överanvändning av beta-2-stimulerare
- följsamhetsproblem med behandling
- psykiatriska eller psykosociala problem
- samtidig födoämnesallergi.
Utredning
Symtom
- Andnöd med pipande, väsande andning och ofta rosslighet
- Hosta
Anamnes
- Aktuella symtom, debut och duration
- Pågående infektion
- Andra sjukdomar
- Läkemedel
- Allergi
- Fysisk aktivitet
Status
- Allmäntillstånd – barnet orkar inte leka eller prata, tilltagande trötthet eller oro, cyanos
- Lungor – andningsfrekvens, indragningar, auxillär andning, ronki, saturation
- Hjärta – frekvens
Handläggning vid utredning
Astma kan delas in i svårighetsgrader, vilket styr handläggningen.
Barn under två år
Barn över två år
Differentialdiagnoser
- Viruskrupp
- Främmande kropp
- Pneumoni
- Obstruktiv bronkit
Behandling
Akutbehandling
- Följ vitalparametrar – andningsfrekvens, saturation och puls.
- Utvärdera effekt och upprepa behandling vid behov.
- Bedöm behov av fortsatt behandling på akutmottagning eller ordinera behandling i hemmet.
Syrgas
Ge syrgas vid saturation 92 % eller lägre, 5 liter/min på näsgrimma eller 10 liter/min på mask, målsaturation över 92 %.
Beta-2-stimulerare
Ge i första hand beta-2-stimulerare som inhalation i spacer, vid svår astma i nebulisator. Upprepa 1–3 gånger med 20–30 minuters intervall vid behov.
Steroid
Ge steroid peroralt (om barnet kan svälja säkert), som inhalation eller som injektion utifrån svårighetsgrad. Behandlingen har effekt efter 2–3 timmar.
Atrovent
Överväg ipratropium som inhalation i nebulisator vid utebliven effekt eller kraftig hjärtklappning. Kan ges tillsammans med beta-2-stimulerare. Upprepa vid behov tre gånger med 20–30 minuters intervall.
Adrenalin
Överväg adrenalin vid utebliven effekt vid svår astma, som inhalation eller injektion (intramuskulärt i lårets utsida). Upprepa med 20–30 minuters intervall vid behov. Kontrollera puls regelbundet.
Behandling i hemmet
Rekommendera fortsatt behandling och uppföljning (skriftligt) utifrån om barnet har en astmadiagnos med underhållsbehandling eller enbart sporadisk behandling i samband med infektioner.
Ge råd om att alltid ge beta-2-stimulerare vid symtom, initialt 2–4 doser med 30 minuters mellanrum, därefter var 3–4:e timme. Sök akut sjukvård vid utebliven eller enbart kortvarig effekt.
Ett akut anfall tyder på bristande astmakontroll och patientens underhållsbehandling bör ökas enligt behandlingstrappan (steg 1–5) för astma hos barn.
Vissa barn, särskilt yngre barn (0–5 år), kan behöva ny klinisk bedömning inom några dagar. Dessutom bör barn som haft ett akut anfall följas upp inom sex veckor.
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Lokala behandlingsrekommendationer
Inhalation i spacer:
- 0-2 år – spray Airomir (0,1 mg/dos) – 4 doser (5 andetag/dos)
- >2 år – spray Airomir (0,1 mg/dos) – 6 doser (5 andetag/dos)
- ≥ 6 år – spray Airomir (0,1 mg/dos) – 6-10 doser (5 andetag/dos)
Inhalation i nebulisator typ Aiolos/Albatross/Pariboy (man inhalerar mängd och hela mängden behöver nebuliseras):
- ≤20 kg lösning Ventoline (5 mg/ml) 0,5 ml + 1,5 ml NaCl (9 %)
- >20 kg lösning Ventoline (5 mg/ml) 1 ml + 1 ml NaCl (9 %)
Inhalation i Maxin (inhalation på tid utan spädning):
- ≤20kg Ventoline (5mg/ml) 1+1 minut med 15 minuters mellanrum
- >20 kg Ventoline (5mg/ml) 2+2 minuter med 15 minuters mellanrum
Steroid
Vid måttligt och svårt anfall samt till barn som redan har underhållsbehandling med kortison:
- Betapred 0,5 mg ≤5år 6 tabletter (3 mg), > 5år 10 tabletter (5mg). Vid svårt anfall nedtrappning under 3-5 dagar.
Atrovent
I Region Västmanland blir detta knappast aktuellt på vårdcentral då patienter med allvarliga symtom som ej svarar på inhalation enligt ovan skickas till barnakuten.
Adrenalin
Hos barn <2år kan inhalation av adrenalin ha bättre effekt än beta-2-stimulerare. Kan prövas på vårdcentral om man har tillgång till adrenalin.
Inhalation i nebulisator typ Aiolos/Albatross/Pariboy:
- Lösning Adrenalin (1 mg/ml) 1ml + NaCl (9%) 1ml. Inhalera 1ml av denna blandning.
Inhalation i Maxin:
- Lösning Adrenalin (1 mg/ml) 1ml inhaleras 1+1 min med 15 minuters mellanrum.
Intramuskelär injektion av adrenalin blir aktuellt vid samtidig anafylaxi.
Om primärvårdsläkaren bedömer att behandling i hemmet kan bli aktuell:
Barn <6år: Utrusta föräldrarna med Flutide, Airomir, spacer och vid behov mask.
I Region Västmanland har barnkliniken utarbetat en särskild behandlingsrekommendation vid förkylningsastma som kan användas av primärvården "Så behandlar du ditt barns förkylningsastma". Instruktionen finns på 6 olika språk, se nedan:
Handläggning vid behandling
- Vid svåra besvär – larma ambulans, ge akutbehandling.
- Vid måttliga besvär – ge akutbehandling.
- Vid lindriga besvär – ge akutbehandling vid behov, ordinera behandling i hemmet.
Uppföljning
Om man har sökt akut för astma bör uppföljning ske inom 6 veckor. Patienter som behandlats på jourmottagningen bör remitteras till sin ordinarie vårdcentral för uppföljning. Patienter som fått behandling på barnakuten kallas som regel till barnallergimottagningens astmasjuksköterska för uppföljning efter 6 veckor.