Astma
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
*** Läkemedelsrekommendationerna är ej beslutade ***
***Vårdöverenskommelse ej beslutad***
Primärvård
- Utredning, behandling och uppföljning i de flesta fall.
Specialiserad vård
- Oklar diagnos eller där differential diagnostiska problem föreligger.
- Ytterligare diagnostisk utredning krävs tex kompletterande allergidiagnostik eller bronkiella provokationstester.
- Patienten svarar dåligt på insatt behandling.
- Pat behöver regelbunden behandling med perorala steroider.
- Pat har haft upprepade svåra exacerbationer.
- Pat har haft livshotande attacker.
- Astma som kompliceras av svår atopi eller peroral behandling.
- Specifik immunterapi med subkutan eller peroral behandling övervägs.
- För förberedande yrkesmedicinska utredningar vid misstanke om yrkesutlöst astma.
- Nyförskrivning av nebulisator för hemmabruk.
Remissrutiner
Remissindikation Specialiserad vård
Lungmottagning- Infektion och lungkliniken, Mälarsjukhuset
- Oklar diagnos eller där differential diagnostiska problem föreligger.
- Ytterligare diagnostisk utredning krävs tex kompletterande allergidiagnostik eller bronkiella provokationstester.
- Patienten svarar dåligt på insatt behandling
- Pat behöver regelbunden behandling med perorala steroider
- Pat har haft upprepade svåra exacerbationer
- Pat har haft livshotande attacker
- Astma som kompliceras av svår atopi eller peroral behandling
- Specifik immunterapi med subkutan eller peroral behandling övervägs
- För förberedande yrkesmedicinska utredningar vid misstanke om yrkesutlöst astma
- Arbetsrelaterade andningsbesvär sköts av företagshälsovård/ Arbets- och miljömedicin
- Förskrivning av nebulisator för hemmabruk
Åtgärder innan remiss:
- Spirometri med reversibilitetstest
- Eventuellt PEF kurva
- Eventuellt ansträngning
- Ev. allergitest
- Behandling enligt riktlinjer
- Länk till riktlinjer
Remissuppgifter:
- Anamnes och status
- Spirometri och eventuellt PEF-kurva
- Insatta läkemedel
Omfattning av kunskapsstödet
Rekommendationen gäller barn från 12 års ålder och vuxna.
Om hälsotillståndet
Definition
Astma är en inflammatorisk luftvägssjukdom med varierande grad av luftvägsobstruktion. Sjukdomen har klassiska symtom (som andnöd, pipande andning och hosta) som varierar över tid och i intensitet, men är samtidigt mycket heterogen.
Förekomst
Astma förekommer i alla åldrar, med högst incidens i småbarnsåren. Prevalensen i Sverige är cirka 10 procent, där ungefär hälften har lindrig sjukdom.
Orsaker
Astma beror på en kronisk inflammation i luftvägarnas slemhinnor och delas in olika fenotyper. De vanligaste är
- allergisk astma – debuterar ofta i barndomen, förekommer tillsammans med allergi, atopiskt eksem och/eller födoämnesöverkänslighet
- icke-allergisk astma – debuterar ofta i vuxen ålder, i vissa fall orsakad eller försämrad av yrkesexponering
- blandform – mellan båda dessa är vanligt.
Riskfaktorer
- Hereditet
- Allergi
- Passiv eller aktiv rökning
- Exponering för irriterande ämnen – luftföroreningar, damm och kemikalier i arbete och omgivningsmiljö
- Övervikt
- Psykisk ohälsa
Utlösande faktorer
- Allergener
- Ansträngning
- Irritanter – tobaksrök, annan rök, kyla, starka dofter, fuktskadad inomhusmiljö, damm, retande gaser och kemikalier
- Luftvägsinfektioner
- Läkemedel – exempelvis NSAID, betablockerare
Samsjuklighet
- Atopiskt eksem
- Födoämnesallergier
- Allergisk rinokonjunktivit – förekommer ofta tillsammans med allergisk astma
- Icke allergisk rinit – kan förekomma i kombination med obstruktivitet i nedre luftvägarna
- Näspolyper
Utredning
Symtom
- Andningsbesvär – pipande, väsande, tung, ansträngd andning
- Hosta – nattlig, vid ansträngning, långvarig efter förkylning
- Nedsatt ork eller fysisk prestationsförmåga – till följd av andningsbesvär eller hosta
Anamnes
- Riskfaktorer
- Utlösande faktorer
- Samsjuklighet
- Exacerbationer senaste året
Status
- Allmäntillstånd
- Näsa, mun och svalg
- Lungor – ibland ronki vid utandning eller forcerad utandning
- Hjärta
- Hud
- Längd och vikt – särskilt barn
Handläggning vid utredning
För diagnos rekommenderas spirometri med reversibilitetstest (före och efter inhalation med bronkvidgare).
- Vid normal spirometri men fortsatt misstanke – överväg PEF-kurva över tid eller provbehandling.
- Vid misstanke om utlösande allergen – överväg riktad allergiutredning.
- Vid misstanke om arbetsplatsorsakade besvär – överväg kontakt med arbetsgivare eller företagshälsovård.
Spirometri med reversibilitetstest
Diagnosen kan ställas om anamnes och status talar för astma samt ett kriterium är uppfyllt:
- ökning av FEV1 med minst 12 % och 200 ml efter inhalation med bronkvidgare
- ökning av FVC (VC) med minst 12 % och 200 ml efter inhalation med bronkvidgare.
En normal spirometri eller obstruktiv kurva utan reversibilitet utesluter inte astma. Endast 20-30 % har en signifikant reversibilitet.
PEF-kurva
Vid normal spirometri men fortsatt misstanke kan PEF-kurva över tid utföras under minst 2 veckor. PEF bör göras morgon och kväll samt vid besvär. Minst ett av följande indikerar astma:
- tydlig variabilitet över dygnet
- återkommande tydlig reversibilitet efter bronkvidgare med minst 15-20 %.
Provbehandling
- Vid oklar diagnos kan provbehandling med astmaläkemedel i minst 4 veckor vara till hjälp.
- Provbehandling bör utvärderas med asthma control test (ACT) och spirometri.
- En förbättring av ACT eller spirometri indikerar astma.
Astma kontrolltest från 12 år:
Astma kontrolltest barn 4-11 år:
Astma kontroltest på flera språk:
Differentialdiagnoser
- Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
- Exercise-induced laryngeal obstruction (EILO)
- Ångest
- Dysfunktionell andning
- Sensorisk hyperreaktivitet
- Bronkiektasier
- Hjärtsvikt
- Lungskada efter exempelvis yrkesexponering
- Högt andningshinder (tumör, förträngning)
- Kronisk infektion, exempelvis cystisk fibros, ciliedefekt eller immunbrist
Behandling
Handläggning vid behandling
Planera för behandling i team med patient, läkare och sjuksköterska samt vid behov fysioterapeut, arbetsterapeut och kurator. Behandlingen bör omfatta:
- patientutbildning
- skriftlig behandlingsplan
- bedömning av astmakontroll via ACT
- läkemedelsbehandling.
Astma kontrolltest från 12 år:
Astma kontrolltest barn 4 - 11 år:
Astma kontrolltest på flera språk:
Behandlingsmål
- Symtomfrihet
- Bibehållen fysisk aktivitetsnivå och lungfunktion
- Inga eller få exacerbationer eller läkemedelsbiverkningar
Patientutbildning
- Informera om sjukdom och läkemedelsbehandling.
- Träna inhalationsteknik och andningsteknik.
- Informera om fördelar med fysisk aktivet.
- Sjukdomskunskap
- Bedömning av inhalationsteknik och genomgång av insatt behandling
- Egenvårdsråd
- Upprätta och gå igenom skriftlig behandlingsplan samt handlingsplan vid försämring.
Behandlingsplan
- Ordinera läkemedel för behandling kontinuerligt, vid behov och vid exacerbation.
- Planera klinisk uppföljning.
- Ge råd om att minimera exponering för allergener och irritanter.
- Erbjud rökavvänjning vid behov, gärna kvalificerat rådgivande samtal.
- Erbjud kontakt med fysioterapeut, arbetsterapeut eller kurator vid behov.
- Bedöm behov av influensa- och pneumokockvaccin.
Skriftlig behandlingsplan finns i EyeDoc.
Astmakontroll
Astmabehandlingen styrs utifrån om patienten har en god eller bristande astmakontroll, vilket bäst fångas via ett strukturerat frågeformulär, se bilaga.
Varje svar ger 1 till 5 poäng, där maximalt antal poäng är 25.
Vid god astmakontroll (poäng 20–25) kan behandlingen minskas till lägsta behandlingsnivå (steg 1–5) som håller patienten symtomfri.
Vid bristande astmakontroll (poäng < 20) bör behandlingen ökas (steg 1–5) efter övervägning av
- korrekt diagnos
- inhalationsteknik
- följsamhet till behandling.
Åtgärder från paramedicin
Primärvård
- Sjukgymnast: Andningsträning, fysisk aktivitet
- Kurator: Psykosocial intervention
- Dietist: Ev. vid samtidig reaktion av födointag
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Välj i första hand preparat med samma sorts inhalator och inhalationsteknik och ge tydlig instruktion. Överväg byte av inhalator, eller byte från pulver- till sprayinhalator med spacer, vid svårighet med inhalationstekniken.
Vid påvisad IgE-förmedlad allergi kan allergen immunterapi (AIT) övervägas via specialiserad vård.
Läkemedelsförkortningar
- SABA – korttids-/snabbverkande bronkvidgare (beta-2-agonist)
- LABA – långtidsverkande bronkvidgare (beta-2-agonist)
- LAMA – långtidsverkande antikolinergika
- ICS – inhalationssteroid
- LTRA – leukotrienantagonist
Patientens behov styr alltid valet mellan pulver och spray.
Om patienten bedöms få samma effekt av pulver är det att föredra av miljöskäl.
Valet av läkemedel är inte rangordnade, utan bedöms vara likvärdiga.
Viktigt att påminna patient om att skölja munnen efter inhalation av preparat innehållande inhalationssteroid pga ökad risk för munsvamp.
Till patienter med nedsatt inhalationsförmåga rekommenderas inhalation med spray via spacer, OptiChamber Diamond.
Steg 1
Vid sporadiska symtom, ge:
- SABA – vid behov.
Steg 2
Vid symtom > 2 gånger/vecka, ge:
- SABA – vid behov
- ICS – i låg eller medelhög dos som kontinuerlig behandling.
Steg 3
Vid bristande astmakontroll trots föregående steg, ge:
- SABA – vid behov
- ICS – i låg eller medelhög dos som kontinuerlig behandling
- LABA eller LTRA – som tillägg enskilt eller i kombination som kontinuerlig behandling.
Steg 4
Vid bristande astmakontroll trots föregående steg, ge:
- SABA – vid behov
- ICS – i högdos som kontinuerlig behandling
- LABA eller LTRA – som tillägg enskilt eller i kombination som kontinuerlig behandling
- LAMA – som kontinuerlig behandling vid behov.
Steg 5
Vid bristande astmakontroll trots föregående steg rekommenderas behandling inom specialiserad vård.
Region Sörmland följer GINAs rekommendation kring MART-behandling då man ofta helt kan stävja att en försämring uppkommer med inflammationshämmare och formoterol jämfört med kortverkande luftvidgare i monoterapi.
Alternativ behandling enligt GINA
Steg 1: Låg dos ICS-formoterol vid behov
Steg 2: Låg dos ICS-formoterol morgon och kväll samt vid behov
Steg 3: Steg 2 + LTRA
Steg 4: Medelhög dos ICS-formoterol + LTRA och vid behov LAMA
SABA
Pulver:
- Buventol Easyhaler: 1–2 inhalationer vid behov. Omskakas i upprätt läge 3–5 ggr. Bruten förpackning 6 månaders hållbarhet dock längst till utgångsdatum. Bruten förpackning är fuktkänslig.
- Ventilastin Novolizer: 1–2 inhalationer vid behov. Kassetten kan sitta kvar i pulverinhalatorn tills den har förbrukats eller i upp till 6 månader efter insättning. Högst 10 kassetter kan användas med denna inhalator (inom ett år) innan den byts ut. Fuktkänslig.
- Bricanyl Turbuhaler: 1–2 inhalationer vid behov. Bruten förpackning 2 års hållbarhet dock längst till utgångsdatum. Inbyggt fuktskydd.
Spray:
- Airomir: 1–2 inhalationer vid behov. Omskakas. Kan användas med spacer. Bruten förpackning 2 års hållbarhet dock längst till utgångsdatum.
ICS
Vid behandling med ICS bör lägsta möjliga underhållsdos eftersträvas. Vid astmaförsämring bör dosen ökas.
Pulver:
- Giona Easyhaler: Vanlig underhållsdos är 100–400 µg två gånger dagligen. Under perioder med svår astma kan dygnsdosen ökas upp till 1600 µg uppdelat på två doser och därefter reduceras när astman har stabiliserats. Omskakas i upprätt läge 3–5 ggr. Bruten förpackning 6 månaders hållbarhet dock längst till utgångsdatum. Bruten förpackning är fuktkänslig.
- Novopulmon Novolizer: Vanlig underhållsdos är 200–400 µg en eller två gånger dagligen. Rekommenderad maximal dos: 800 µg två gånger dagligen. Kassetten kan sitta kvar i pulverinhalatorn tills den har förbrukats eller i upp till 6 månader efter insättning. Högst 10 kassetter kan användas med denna inhalator (inom ett år) innan den byts ut. Bruten förpackning är fuktkänslig.
- Pulmicort Turbuhaler: Vanlig underhållsdos är 200–800 µg per dygn fördelat en eller två gånger dagligen. Rekommenderad maximal dos: 800 µg två gånger dagligen. Vid dygnsdoser upp till 400 µg kan hela dosen ges vid ett tillfälle. Bruten förpackning 2 års hållbarhet dock längst till utgångsdatum. Inbyggt fuktskydd.
Spray:
- Flutide Evohaler: Vanlig underhållsdos är 100–500 µg per dygn fördelat på två gånger dagligen. Rekommenderad maximal dos: 1000 µg per dygn. Skakas 4–5 ggr före användning. Kan användas med spacer. Bruten förpackning 2 års hållbarhet dock längst till utgångsdatum.
ICS-formoterol
- Bufomix Easyhaler 160/4,5 µg, Symbicort Turbuhaler 160 /4,5 µg, Duoresp Spiromax 160/4,5 µg, Innovair 100/6 µg kan användas som MART-behandling (Maintenance And Reliever Treatment), dvs både som underhållsbehandling två gånger dagligen samt vid behov (max 8 doser per dygn). Detta tillvägagångssätt rekommenderas i första hand.
Pulver:
- Bufomix Easyhaler: Omskakas i upprätt läge 3–5 ggr. Bruten förpackning 4 månaders hållbarhet dock längst till utgångsdatum. Bruten förpackning är fuktkänslig.
- Symbicort Turbuhaler: Bruten förpackning 3 års hållbarhet dock längst till utgångsdatum.
- Duoresp Spiromax: Bruten förpackning 6 månaders hållbarhet dock längst till utgångsdatum.
Spray:
- Innovair: Kan användas med spacer. Bruten förpackning 3 månaders hållbarhet i rumstemperatur dock längst till utgångsdatum.
LAMA
- Spiriva Respimat: 2 puffar en gång per dygn. Kan användas med spacer. Bruten förpackning 1 års hållbarhet dock längst till utgångsdatum eller maximalt 9 läkemedelsbehållare (á 3 månader per behållare).
LTRA
- T. Montelukast 10 mg 1 tablett på kvällen.
ICS/LABA/LAMA
Pulver:
- Enerzair: 1 kapsel per dag med inhalatorn. Kapslarna ska inte sväljas! Bruten förpackning 30 månaders hållbarhet dock längst till utgångsdatum. Förvaras i originalförpackningen. Kapslarna är ljus- och fuktkänsliga.
Spray:
- Trimbow: 2 puffar två gånger dagligen. Kan användas med spacer. Bruten förpackning 4 månaders hållbarhet dock längst till utgångsdatum.
Val av inhalator bör göras i samråd med astma/KOL-sköterska.
Uppföljning
Planera uppföljning hos astma/KOL- sjuksköterska.
Handläggning vid uppföljning
Kontrollintervall
- Bristande astmakontroll – tät uppföljning
- Astma hos barn > 12 år – uppföljning 2 gånger årligen (vid kontinuerlig behandling eller ICS > 3 månader per år)
- Vid astma med kontinuerlig behandling – uppföljning årligen
- Vid astma utan kontinuerlig behandling och god astmakontroll – uppföljning vid behov
Spirometri
Spirometri rekommenderas varje till vart tredje år (årligen hos barn > 12 år) utifrån astmans svårighetsgrad.
Klinisk bedömning
- Ta anamnes, inklusive exacerbationsfrekvens.
- Följ vikt och längd hos barn.
- Värdera följsamhet till behandling och exponeringsminimering.
- Bedöm behov av hjälp med inhalationsteknik.
- Bedöm astmakontroll via ACT och justera läkemedel vid behov.
- Uppdatera behandlingsplanen.
- Bedöm behov av hjälp med rökavvänjning, fysisk aktivitet och viktkontroll.
Komplikationer
Astma ökar risken för
- svårare sjukdom vid pneumokock- eller influensainfektion (vid svår astma)
- pneumothorax
- kroniskt obstruktivt tillstånd (vid underbehandlad astma)
- astmadödlighet (vid underbehandlad astma)
- avstängning från sysselsättning i arbeten med allergiframkallande ämnen.
Behandling med ICS ökar risken för
- oral candidainfektion
- heshet
- blåmärken.
Behandling med ICS medför samtidigt stor patient- och samhällsnytta med minskad risk för astmadödlighet, sjukhusinläggningar, exacerbationer och en ökad livskvalitet.
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Relaterad information
Om innehållet
Utredning
PEF-kurva - tolkning av PEF-mätning vid astma, Distriktsläkare.com
- Symtomskattning
Astma kontrolltest från 12 år:
Astma kontrolltest barn 4-11 år:
AKT på fler språk: Astma kontroll test (asthmacontroltest.com)
- Behandling
Enkla råd om att sluta med tobak, Socialstyrelsen
Dygnsdoser steroid Inhalera rätt, Janusinfo
- Riktlinjer
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL - Stöd för styrning och ledning, Socialstyrelsen Smittförebyggande åtgärder vid FEV1/FEV6-mätning, spirometri och nebulisatorbehandling med anledning av covid-19
- Lokala PM/rutiner