Astma
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Astma hos vuxna utreds, behandlas och följs upp i primärvården i de flesta fall.
Specialiserad vård
Utredning och behandling i vissa fall, se remissindikationer.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultationsremiss ska användas som en "frågeremiss" när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Lungkonsulten söks via växeln vardagar 9.30-11.30.
Remissindikationer
Remiss till Lungmottagningen vid
- Oklar diagnos
- Svår nydebuterad sjukdom
- Otillfredställande terapisvar trots behandling enligt riktlinjer samt efter kontroll av compliance och inhalationsteknik
- Behov av perorala steroider i underhållsdos
- Ställningstagande till biologiska läkemedel vid höga eosinofiler
- Astma med svår allergi som inte är stabil. Remiss till allergi-mottagningen ÖNH vid svår allergi men om svårbehandlad astma skrivs remiss till lungmottagningen.
- Misstanke om yrkesutlösta besvär (remiss till Arbetsmiljömedicin)
Remissinnehåll
Allergi-anamnes, rökning, exponering för andra luftvägsirritanter, yrkesexponering. Spirometri-resultat: FVC, FEV1 och FEV1/FVC ska anges både i absoluta tal och %.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå.
Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med pecialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Rekommendationen gäller barn från 12 års ålder och vuxna.
Om hälsotillståndet
Definition
Astma är en inflammatorisk luftvägssjukdom med varierande grad av luftvägsobstruktion. Sjukdomen har klassiska symtom (som andnöd, pipande andning och hosta) som varierar över tid och i intensitet, men är samtidigt mycket heterogen.
Förekomst
Astma förekommer i alla åldrar, med högst incidens i småbarnsåren. Prevalensen i Sverige är cirka 10 procent, där ungefär hälften har lindrig sjukdom.
Orsaker
Astma beror på en kronisk inflammation i luftvägarnas slemhinnor och delas in olika fenotyper. De vanligaste är
- allergisk astma – debuterar ofta i barndomen, förekommer tillsammans med allergi, atopiskt eksem och/eller födoämnesöverkänslighet
- icke-allergisk astma – debuterar ofta i vuxen ålder, i vissa fall orsakad eller försämrad av yrkesexponering
- blandform – mellan båda dessa är vanligt.
Riskfaktorer
- Hereditet
- Allergi
- Passiv eller aktiv rökning
- Exponering för irriterande ämnen – luftföroreningar, damm och kemikalier i arbete och omgivningsmiljö
- Övervikt
- Psykisk ohälsa
Utlösande faktorer
- Allergener
- Ansträngning
- Irritanter – tobaksrök, annan rök, kyla, starka dofter, fuktskadad inomhusmiljö, damm, retande gaser och kemikalier
- Luftvägsinfektioner
- Läkemedel – exempelvis NSAID, betablockerare
Samsjuklighet
- Atopiskt eksem
- Födoämnesallergier
- Allergisk rinokonjunktivit – förekommer ofta tillsammans med allergisk astma
- Icke allergisk rinit – kan förekomma i kombination med obstruktivitet i nedre luftvägarna
- Näspolyper
Utredning
Symtom
- Andningsbesvär – pipande, väsande, tung, ansträngd andning
- Hosta – nattlig, vid ansträngning, långvarig efter förkylning
- Nedsatt ork eller fysisk prestationsförmåga – till följd av andningsbesvär eller hosta
Anamnes
- Riskfaktorer
- Utlösande faktorer
- Samsjuklighet
- Exacerbationer senaste året
Status
- Allmäntillstånd
- Näsa, mun och svalg
- Lungor – ibland ronki vid utandning eller forcerad utandning
- Hjärta
- Hud
- Längd och vikt – särskilt barn
Handläggning vid utredning
För diagnos rekommenderas spirometri med reversibilitetstest (före och efter inhalation med bronkvidgare).
- Vid normal spirometri men fortsatt misstanke – överväg PEF-kurva över tid eller provbehandling.
- Vid misstanke om utlösande allergen – överväg riktad allergiutredning.
- Vid misstanke om arbetsplatsorsakade besvär – överväg kontakt med arbetsgivare eller företagshälsovård.
Spirometri med reversibilitetstest
Diagnosen kan ställas om anamnes och status talar för astma samt ett kriterium är uppfyllt:
- ökning av FEV1 med minst 12 % och 200 ml efter inhalation med bronkvidgare
- ökning av FVC (VC) med minst 12 % och 200 ml efter inhalation med bronkvidgare.
En normal spirometri eller obstruktiv kurva utan reversibilitet utesluter inte astma. Endast 20-30 % har en signifikant reversibilitet.
PEF-kurva
Vid normal spirometri men fortsatt misstanke kan PEF-kurva över tid utföras under minst 2 veckor. PEF bör göras morgon och kväll samt vid besvär. Minst ett av följande indikerar astma:
- tydlig variabilitet över dygnet
- återkommande tydlig reversibilitet efter bronkvidgare med minst 15-20 %.
Provbehandling
- Vid oklar diagnos kan provbehandling med astmaläkemedel i minst 4 veckor vara till hjälp.
- Provbehandling bör utvärderas med asthma control test (ACT) och spirometri.
- En förbättring av ACT eller spirometri indikerar astma.
Differentialdiagnoser
- Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
- Exercise-induced laryngeal obstruction (EILO)
- Ångest
- Dysfunktionell andning
- Sensorisk hyperreaktivitet
- Bronkiektasier
- Hjärtsvikt
- Lungskada efter exempelvis yrkesexponering
- Högt andningshinder (tumör, förträngning)
- Kronisk infektion, exempelvis cystisk fibros, ciliedefekt eller immunbrist
Behandling
Handläggning vid behandling
Planera för behandling i team med patient, läkare och sjuksköterska samt vid behov fysioterapeut, arbetsterapeut och kurator. Behandlingen bör omfatta:
- patientutbildning
- skriftlig behandlingsplan
- bedömning av astmakontroll via ACT
- läkemedelsbehandling.
Behandlingsmål
- Symtomfrihet
- Bibehållen fysisk aktivitetsnivå och lungfunktion
- Inga eller få exacerbationer eller läkemedelsbiverkningar
Patientutbildning
- Informera om sjukdom och läkemedelsbehandling.
- Träna inhalationsteknik och andningsteknik.
- Informera om fördelar med fysisk aktivet.
Behandlingsplan
- Ordinera läkemedel för behandling kontinuerligt, vid behov och vid exacerbation.
- Planera klinisk uppföljning.
- Ge råd om att minimera exponering för allergener och irritanter.
- Erbjud rökavvänjning vid behov, gärna kvalificerat rådgivande samtal.
- Erbjud kontakt med fysioterapeut, arbetsterapeut eller kurator vid behov.
- Bedöm behov av influensa- och pneumokockvaccin.
Astmakontroll
Astmabehandlingen styrs utifrån om patienten har en god eller bristande astmakontroll, vilket bäst fångas via ett strukturerat frågeformulär, se bilaga.
Varje svar ger 1 till 5 poäng, där maximalt antal poäng är 25.
Vid god astmakontroll (poäng 20–25) kan behandlingen minskas till lägsta behandlingsnivå (steg 1–5) som håller patienten symtomfri.
Vid bristande astmakontroll (poäng < 20) bör behandlingen ökas (steg 1–5) efter övervägning av
- korrekt diagnos
- inhalationsteknik
- följsamhet till behandling.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Huvudbudskap:
- Behandlingstrappan utgör underlag för val av behandling (var god se länk till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer ovan).
- Inhalationssteroider bör ordineras till alla vuxna med astma. Undvik mono-behandling med luftrörsvidgare.
- Ett nytt begrepp introduceras, FABA=fast acting beta2receptoragonist. FABA kan ha lång verkan ca 12 timmar (formoterol) eller kort verkan ca 4 timmar (salbutamol och terbutalin).
Lokala behandlingsrekommendationer
Remiss till Hälsocenter kan erbjudas för livsstilsintervention: fysisk aktivitet, rökavvänjning, kost. Patienten kan även söka utan remiss.
Välj i första hand preparat med samma sorts inhalator och inhalationsteknik och ge tydlig instruktion. Överväg byte av inhalator, eller byte från pulver- till sprayinhalator med spacer, vid svårighet med inhalationstekniken.
Vid påvisad IgE-förmedlad allergi kan allergen immunterapi (AIT) övervägas via specialiserad vård.
Läkemedelsförkortningar
- SABA – korttids-/snabbverkande bronkvidgare (beta-2-agonist)
- LABA – långtidsverkande bronkvidgare (beta-2-agonist)
- LAMA – långtidsverkande antikolinergika
- ICS – inhalationssteroid
- LTRA – leukotrienantagonist
Steg 1
Vid sporadiska symtom, ge:
- SABA – vid behov.
Steg 2
Vid symtom > 2 gånger/vecka, ge:
- SABA – vid behov
- ICS – i låg eller medelhög dos som kontinuerlig behandling.
Steg 3
Vid bristande astmakontroll trots föregående steg, ge:
- SABA – vid behov
- ICS – i låg eller medelhög dos som kontinuerlig behandling
- LABA eller LTRA – som tillägg enskilt eller i kombination som kontinuerlig behandling.
Steg 4
Vid bristande astmakontroll trots föregående steg, ge:
- SABA – vid behov
- ICS – i högdos som kontinuerlig behandling
- LABA eller LTRA – som tillägg enskilt eller i kombination som kontinuerlig behandling
- LAMA – som kontinuerlig behandling vid behov.
Steg 5
Vid bristande astmakontroll trots föregående steg rekommenderas behandling inom specialiserad vård.
Uppföljning
Klinisk uppföljning
- Uppföljning sker i primärvården i de flesta fall.
- Regelbunden uppföljning är en grundförutsättning för att lyckas med behandlingen. Bedöm sjukdomskontroll, inhalationsteknik och compliance innan förändringar görs i behandlingen.
- Använd ACT som finns som mall i Cosmic.
- Skriftlig behandlingsplan finns i Cosmic.
- Vid svår astma som inte är stabil, vid svår allergi och astma samt vid behandling med biologiska läkemedel skall fortsatt uppföljning och behandling ske på lungmottagningen.
Handläggning vid uppföljning
Kontrollintervall
- Bristande astmakontroll – tät uppföljning
- Astma hos barn > 12 år – uppföljning 2 gånger årligen (vid kontinuerlig behandling eller ICS > 3 månader per år)
- Vid astma med kontinuerlig behandling – uppföljning årligen
- Vid astma utan kontinuerlig behandling och god astmakontroll – uppföljning vid behov
Spirometri
Spirometri rekommenderas varje till vart tredje år (årligen hos barn > 12 år) utifrån astmans svårighetsgrad.
Klinisk bedömning
- Ta anamnes, inklusive exacerbationsfrekvens.
- Följ vikt och längd hos barn.
- Värdera följsamhet till behandling och exponeringsminimering.
- Bedöm behov av hjälp med inhalationsteknik.
- Bedöm astmakontroll via ACT och justera läkemedel vid behov.
- Uppdatera behandlingsplanen.
- Bedöm behov av hjälp med rökavvänjning, fysisk aktivitet och viktkontroll.
Komplikationer
Astma ökar risken för
- svårare sjukdom vid pneumokock- eller influensainfektion (vid svår astma)
- pneumothorax
- kroniskt obstruktivt tillstånd (vid underbehandlad astma)
- astmadödlighet (vid underbehandlad astma)
- avstängning från sysselsättning i arbeten med allergiframkallande ämnen.
Behandling med ICS ökar risken för
- oral candidainfektion
- heshet
- blåmärken.
Behandling med ICS medför samtidigt stor patient- och samhällsnytta med minskad risk för astmadödlighet, sjukhusinläggningar, exacerbationer och en ökad livskvalitet.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.