Axelledsartros
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Konventionell röntgen räcker för att ge diagnos.
Utesluta andra åkommor som kan ge besvär till exempel inklämning/AC-ledsartros.
Symtomatisk behandling med fysioterapi för att om möjligt förhindra tilltagande stelhet.
Om aktiv fysioterapeutisk behandling ger otillfredställande resultat och patienten har fortsatt mycket besvär med värk och rörelsesmärta efter 5-6 månader – remiss till ortopedklinik.
Specialiserad vård
Operation med axelprotes - minskar värk och rörelsesmärta men ger inte alltid bättre rörlighet.
Rehabilitering hos fysioterapeut efter axelprotesoperation under cirka 3-6 månader.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Sök konsultläkare via växeln 021-173000.
Remissinnehåll
Enligt remissmall ortopedi.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå.
Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation berör omhändertagande av axelledsartros.
Andra relaterade kunskapsstöd
Följande relaterade kunskapsstöd finns på webbplatsen 1177 för vårdpersonal:
Om hälsotillståndet
Definition
Axelledsartros karaktäriseras av ledsmärta, rörelseinskränkning och strukturella förändringar i ledbrosk, mjukdelar och lednära skelett i och omkring glenohumeralleden.
Förekomst
Axelledsartros debuterar oftast efter 65 års ålder och förekommer mer sällan än artros i höft- och knäled.
Riskfaktorer
Utlösande faktorer kan vara:
- återkommande luxationer
- rotatorkuffskada
- tidigare infektioner
- tidigare fraktur
- tidigare axeloperation
- axelbelastande arbete
- reumatoid artrit.
Samsjuklighet
Axelledsartros kan förekomma i samband med artros i andra leder och vid vissa systemiska tillstånd, till exempel diabetes. Det kan även förekomma vid inflammatoriska ledsjukdomar, till exempel reumatoid artrit.
Utredning
Symtom
Typiska symtom är:
- belastnings- och rörelserelaterad smärta, i senare skede vilosmärta och nattlig värk
- nedsatt funktion – låsningar och upphakningar
- tydligt nedsatt rörelseomfång, särskilt vid utåt- och inåtrotation och abduktion
- morgonstelhet och stelhet efter vila som går över inom 30 min vid rörelse
- ledpåverkan – intermittent ledsvullnad, i senare skede deformation av leden.
Tillståndet har ofta en smygande debut med långa perioder av lindriga besvär som avlöses av symtomfria perioder. När patienten söker vård har besvären ofta tilltagit. I tidiga stadier kan symtomen vara diffusa och förväxlas med andra axelrelaterade tillstånd.
Status
Typiska statusfynd är:
- inskränkt rörelseomfång, passivt och aktivt, särskild inskränkt utåt- och inåtrotation
- krepitationer
- låsningar och upphakningar.
Handläggning vid utredning
Diagnosen ställs oftast kliniskt efter en sammanvägd bedömning av anamnes, symtom och status.
Diagnosen kan behöva verifieras med bilddiagnostik, observera att röntgen kan se normal ut tidigt i förloppet. Radiologiska fynd som talar för artros utesluter inte differentialdiagnoser.
Sambandet mellan graden av ledförändring och symtom är svagt. Det är därför viktigt att låta patientens symtom styra vidare handläggning.
Provtagningar
Överväg att ta prov på Hb, SR, CRP, leukocyter och eventuellt andra prover i differentialdiagnostiskt syfte.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Slätröntgen är standard i de fall röntgen är indicerat.
Radiologiska fynd som talar för artros är:
- ledspringesänkning
- osteofyter
- ökad sklerotisering och cystbildning i subkondrala benet.
Differentialdiagnoser
Överväg följande differentialdiagnoser:
- axelrelaterade tillstånd så som frusen skuldra, subakromiell smärta med impingement, rotatorkuff- eller labrumskada, akromioklavikularledsjukdomar
- överbelastnings- och muskulära tillstånd till exempel muskelvärk, tendiniter och bursiter, myofasciella smärtsyndrom
- posttraumatiska tillstånd till exempel tidigare fraktur, kronisk axelluxation
- systemiska och neurologiska tillstånd så som polymyalgia reumatika, cervikobrakialt syndrom, neuropatier, infektioner, tumör.
Behandling
Handläggning vid behandling
Grundbehandling vid axelledsartros utgörs av utbildning, träning och egenbehandling med stöd av fysioterapeut eller annan personal med kompetens inom rehabilitering samt vid behov viktminskning. Vid otillräcklig effekt ges tilläggsbehandling i form av läkemedel, hjälpmedel och fortsatt rehabiliteringsstöd.
Vid fortsatt svåra besvär trots behandling kan kirurgi vara ett alternativ. Kirurgi förutsätter att patienten genomfört grundbehandling och röntgats.
Kirurgi kan vara aktuell vid:
- oacceptabel smärta eller värk som inte svarar på analgetika
- svåra vilo- och nattliga smärtor
- svår funktionsinskränkning eller behov av sjukskrivning
- svåra kvarstående besvär trots adekvat grundbehandling.
Behandlingsval
Fysioterapi
Fysioterapi vid artros innefattar individuellt anpassad, handledd träning, patientutbildning och information samt ergonomiska råd. Syftet är att stärka muskulaturen kring den drabbade leden.
Störst symtomlindring ses när patienten tränar kontinuerligt, tillgodogör sig information om sjukdomen och vid behov minskar i vikt. Effekten är jämförbar med smärtstillande läkemedel. Träningen ger därutöver effekt på den fysiska funktionen.
Överväg fysioterapeutisk tilläggsbehandling om grundbehandling inte haft tillräcklig effekt på smärtan, till exempel elektroakupunktur, TENS och lågenergilaser.
Kontinuerlig träning är viktig även inför kirurgi, vilket kan bidra till ett förbättrat postoperativt förlopp.
Utbildning och stöd
Erbjud strukturerad patientutbildning, till exempel Bättre omhändertagande av artros (BOA). Utbildningen syftar till att öka patientens delaktighet och kunskap och inkluderar följande delar:
- allmän information (träning, ergonomi, kost, smärthantering)
- individuell träning och/eller fysisk aktivitet exempelvis på recept (FaR)
- stöd för viktminskning efter behov.
Insatsen utvärderas efter tre månader, utvärderingen sker inom ramen för grundbehandlingen.
Läkemedelsbehandling
Följande läkemedel kan intas var för sig eller kombineras vid behov:
- paracetamol
- COX-hämmare.
Vid inflammation kan injektion med kortison ges vid enstaka tillfällen. För bästa precision rekommenderas att intraartikulär kortisoninjektion genomförs med bildvägledning, till exempel genomlysning eller ultraljud. Evidensen för kortisoninjektion vid artros i glenohumeralled är begränsad men kan ge tillfällig lindring hos vissa patienter om grundbehandling inte gett tillräcklig symtomlindring.
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Kirurgisk behandling
När kirurgisk behandling är indicerad genomförs axelartroplastik. Åtgärden kan ge mycket god lindring, upp till 80 % av patienter med uttalade besvär rapporterar tydlig förbättring efter kirurgi.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Sjukskrivning kan vara aktuell vid axelledsartros, särskilt vid påverkan på dominant sida och vid arbete som innebär belastning i eller ovanför axelhöjd. Behovet avgörs individuellt utifrån funktionsnedsättning, arbetskrav och rehabiliteringsmöjligheter.
Skulder-och axelledsbesvär, försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.