Axial spondylartrit
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Axial spondylartrit (Mb Bechterew) sköts i primärvård när de är okomplicerade och kan behandlas med tex NSAID och fysioterapi.
Specialiserad vård
Remittera vid uttalade symtom på aktiv inflammatorisk ryggsjukdom trots ovanstående basbehandling. När patienten har sviktat på minst två NSAID preparat kan behandling med biologiska läkemedel på reumatologmottagning bli aktuell.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Remissinnehåll
Relevant anamnes och status. Har ryggsmärtan inflammatorisk karaktär?
Laboratorieprover: HLA - B27, SR, CRP, Blodstatus
MR SI-leder är av stor betydelse för tidig diagnostik. Aktiv inflammation ses som periartikulärt benmärgödem. Obs! beställ inte MR rygg om frågeställningen endast är sacroiliit, det räcker med MR SI-leder.
Vid längre sjukdomsduration: Slätröntgen av SI-leder och ev. ländrygg med frågeställning skleros eller ankylos.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå.
Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Om hälsotillståndet
Definition
Axial spondylartrit (axSpA) är ett samlingsnamn för kroniska reumatiska ryggsjukdomar som karaktäriseras av inflammatorisk ryggsmärta på grund av inflammation i sacroiliacaleder (SI-leder; sakroiliit) eller ryggkotpelaren (spondylit).
Förekomst
Prevalensen är cirka 0,1–0,2 % i Sverige. Sjukdomen debuterar vanligen före 40 års ålder och är vanligare hos män.
Orsaker
Orsaken är okänd men genetiska faktorer har stor betydelse. Sjukdomen är starkt associerad med förekomst av HLA-B27 som finns hos en stor andel av patienterna.
Samsjuklighet
Axial spondylartrit kan förekomma tillsammans med:
- inflammatorisk tarmsjukdom
- psoriasis och psoriasisartrit
- irit.
Utredning
Symtom
De symtom som stärker misstanken utgörs av följande:
- inflammatorisk ryggsmärta (minst 4 av 5)
- debut före 40 års ålder
- smygande debut
- nattlig smärta
- förbättras av rörelser
- förbättras ej av vila
- sidoväxlande gluteal smärta
- morgonstelhet i rygg, duration minst 30 minuter
- nedsatt ryggrörlighet – vanligt förekommande, begränsar vardagen
- associerade symtom
- artrit (särskilt knän, höfter, fotleder)
- entesit (exempelvis akillesfästet)
- daktylit
- irit.
Anamnes
Följande rekommenderas som fördjupad rygganamnes:
- symtom inklusive duration (över 3 månader), lokalisation (bäcken, ländrygg, bröstkorg)
- annan smärta – glutealt och sternokostalt
- tidigare episoder med entesit, artrit, daktylit
- ärftlighet för inflammatorisk rygg-, led-, tarmsjukdom eller psoriasis
- samsjuklighet.
Status
Undersök följande:
- allmäntillstånd
- rygg: inspektion, palpation, rörlighet
- ledstatus – framför allt stora leder men även fingrar och tår
- hud.
Fynd vid axial spondylartrit kan vara:
- utplanad ländlordos, ökad thorakalkyfos, protraherat huvud
- ömhet över SI-leder, ryggkotpelare, sternokostala leder
- inskränkt ryggrörlighet, särskilt flexion och lateralflexion
- svullnad och ömhet i leder och muskelfästen
- daktylit (svullnad av helt finger eller hel tå)
- psoriasis i huden.
Handläggning vid utredning
Diagnosen baseras på en kombination av klinisk bild, laboratorieprover, samt bilddiagnostik. Initial utredning sker i första hand i primärvård. Överväg bedömning av fysioterapeut.
Specialiserad vård inom reumatologi fastställer diagnos, informerar patienten om sjukdomen, bedömer om immunomodulerande behandling skall sättas in och förmedlar kontakt med fysioterapeut med reumaspecifik kompetens.
Fysioterapeutisk utredning
I den fysioterapeutiska utredningen ingår en noggrann anamnes samt följande kliniska undersökningar och bedömningar:
- generell och specifik ryggrörlighet (BASMI; se nedan) samt bröstkorgsrörlighet
- ledfunktion i övre och nedre extremiteter, framför allt stora leder, förekomst av artrit
- palpation över SI-leder, ryggkotpelare och omkringliggande strukturer samt sternokostalleder
- provokationstester av SI-leder vid icke verifierad sakroiliit [R][R]
- bedömning av muskelfunktion
- bedömning av förekomst och grad av muskuloskeletal smärta.
Använd följande sjukdomsspecifika instrument som är validerade och reliabla:
- utvärdering av sjukdomsaktivitet: BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Index)
- fysisk funktion: BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)
- ryggrörlighet: BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index)
- allmän hälsa relaterad till den reumatiska sjukdomen: VAS (visuell analog skala).
Arbetsterapeutisk utredning
Patienter med axial spondylartrit kan ha smärta och trötthet som kan påverka aktivitetsförmåga, delaktighet och indirekt sömnkvalitet. Vissa kan även ha nedsatt handfunktion men det är mindre vanligt förekommande.
Följande bedömningar bör ingå:
- aktivitetsförmåga – alla aktivitetsområden kan påverkas (till exempel COPM, Canadian Occupational Performance Measure)
- trötthet/fatigue och hur det påverkar aktivitetsförmågan
- förekomst och grad av smärta samt hur smärtan påverkar aktivitetsförmågan
- vid besvär i händerna: rörlighet utifrån HAKIR (Handkirurgiskt kvalitetsregister), greppstyrka, ömhet och ledsvullnad
- påverkan på aktivitetsförmåga i relation till handfunktionsförmåga, med till exempel DASH (Disablity of the Arm, Shoulder and Hand).
Provtagningar
Blodprover
Ta följande blodprover:
- blodstatus och inflammatoriska prover (CRP)
- överväg HLAB27 och ytterligare prover i differentialdiagnostiskt syfte.
Bilddiagnostik
Använd MR av SI-lederna som första bilddiagnostiska metod. MR-ländrygg kan bidra i diagnostiken men har framför allt ett differentialdiagnostiskt värde.
MR detekterar tidigast tecken på inflammation i form av benmärgsödem och kan även påvisa strukturella förändringar såsom usurer eller sammanväxningar (ankylos) i SI-lederna. Benmärgsödem runt SI-leder eller i kotor kan vara tecken på reumatisk inflammation.
Förbeningar (syndesmofyter) mellan kotor kan ses vid skelettröntgen av cervikal-, thorakal- och lumbalrygg.
Differentialdiagnoser
Exempel på differentialdiagnoser är:
- degenerativ ryggsjukdom, till exempel spondylos
- diskbråck, spinal stenos
- psoriasisartrit
- reaktiv artrit
- osteoporos med kotkompression
- fibromyalgi
- tumör, som myelom eller metastas.
Behandling
Handläggning vid behandling
Inledande behandling omfattar följande:
- regelbunden fysisk aktivitet
- fysioterapi med individuellt anpassad träning
- rökstopp
- COX-hämmare, provas vid behov av symtomlindring - antingen som kontinuerlig behandling eller vid behov.
Om otillräcklig effekt av COX-hämmare och träning bör ställningstagande till immunomodulerande läkemedel ske inom specialiserad vård, reumatologi. Patienter som behandlas med immunomodulerande läkemedel följs på reumatologenhet.
Patienter som har god effekt av träning och COX-hämmare, samt låg inflammatorisk aktivitet kan återremitteras till primärvård.
Det finns en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom varför förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer bör utredas och behandlas.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Rehabilitering
Fysioterapeutisk behandling
Vid nydiagnostiserad sjukdom och vid förhöjd sjukdomsaktivitet (aktiv sjukdomsfas) bör stöd och behandling göras av fysioterapeut med reumaspecifik kompetens inom specialiserad vård, och vid låg sjukdomsaktivitet (stabil sjukdomsfas) i primärvård utifrån behov.
Utforma tillsammans med patienten en behandlingsplan utifrån den fysioterapeutiska bedömningen och patientens målsättning.
Följande bör ingå:
- smärtlindring
- individanpassad fysisk träning
- rörlighetsträning av rygg samt töjning av stram muskulatur
- muskelstärkande träning av bålmuskulatur för bibehållen/förbättrad hållning.
- konditionsträning.
- stöd kring generell fysisk aktivitet som komplement till den individanpassade träningen.
Rekommendera alltid individuell anpassning samt försiktig uppstart och successiv stegring av träningsdos.
Modifiera alltid fysioterapeutiska insatser och träning efter patientens tillstånd, avseende till exempel ledpåverkan och felställningar, smärttillstånd, hjärt- och lungpåverkan.
Under skov rekommenderas fortsatt fysisk träning, eventuellt avlastad, med alternativa övningar eller justering av träningsintensitet med särskilt fokus på rörlighetsträning och vardagsmotion.
Arbetsterapeutisk behandling
Utforma behandlingsplan utifrån den arbetsterapeutiska bedömningen och patientens målsättning.
Följande kan ingå:
- aktivitetsbalans/struktur
- energibesparande strategier
- vardagsergonomi
- sömnhygien och -strategier
- utprovning eller tillverkning av handortos
- handträning.
Uppföljning
Fysioterapeutisk uppföljning
Följ upp för att utvärdera de fysioterapeutiska insatserna samt öka patientens motivation till fortsatt träning. Använd samma sjukdomsspecifika och målspecifika mätinstrument som vid bedömning och utredning.
Arbetsterapeutisk uppföljning
Följ upp för att utvärdera de arbetsterapeutiska insatserna och för vidare planering med patienten. Använd samma instrument som vid bedömning.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Relaterad information
Nationella riktlinjer: rörelseorganens sjukdomar - Socialstyrelsen
Socialstyrelsens nationella riktlinjer och utvärderingar, rörelseorganenssjukdomar