Borrelia
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Klinisk diagnos och behandling av solitärt Erytema migrans.
- Klinisk bedömning och serologi vid misstanke om andra former.
- Lymfocytom och akrodermatit kan oftast handläggas klart i primärvård om man lyckats ställa diagnosen.
- Vid akut artrit tänka differentialdiagnostiskt och vid behov remittera in akut till ortopeden.
Specialiserad vård
- Infektionskliniken: Lumbalpunktion på misstanke om neuroborrelios. Rådgivning och stöd i de fall där primärvårdsläkare är osäker på utredning, diagnos eller behandling till exempel multipla erytem med feber, andra borreliamanifestationer enligt nedan.
- Barnkliniken: Vid misstanke om neuroborrelios och borreliaartrit hos barn.
- Hudkliniken: Vid atypisk bild av akrodermatit, andra diffrentialdiagnostiska överväganden.
- Reumatologkliniken: Rådgivning och stöd vid akut artrit där septisk artrit har uteslutits.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Telefonkonsultation med infektionsklinikens primärjour via sjukhusets växel vardagar dagtid.
Remissindikationer
Remiss till infektionsmottagningen: Misstanke om neuroborrelios, patienten accepterar lumbalpunktion
Remissinnehåll
- Patientuppgifter, telefonnummer där pat kan nås dagtid, uppgift om ev tolkbehov.
- Misstänkt diagnos/preciserad frågeställning.
- Relevant anamnes (symtomens varaktighet, neurologiska symtom, värk: lokalisation, dygnsvariation), status, laboratorieresultat (svar på borreliaserologi). Tidigare borreliainfektion? Uppgift om blodförtunnande behandling ja/nej.
- Eventuell given antibiotikabehandling med preparat, dos och duration (om patienten har kvarstående symtom efter adekvat behandling av neuroborrelios är lumbalpunktion ofta av tveksamt värde).
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Om hälsotillståndet
Förekomst
Borrelia förekommer hos fästingar i större delen av landet. Smittorisken är störst i landets södra och mellersta delar samt längs kusten vid Östersjön och Bottniska viken. Sjukdomsfall inträffar vanligen från april till november med betydande variation i incidens årligen.
Risken att utveckla en symtomgivande borreliainfektion efter ett fästingbett är runt 2–3 procent, där majoriteten får erytema migrans. En borreliainfektion kan i ovanliga fall leda till neuroborrelios och borreliaartrit, övriga manifestationer är mer sällsynta.
Orsaker
Borrelia orsakas av bakterien Borrelia burgdorferi (en spiroket) som sprids till människa via fästingbett.
Utredning
Symtom
Hudmanifestationer
Erytema migrans
Erytema migrans är en långsamt växande, oöm, hudrodnad som uppstår cirka 1–3 veckor efter fästingbettet. Rodnaden kan variera i utseende och vara ”klassiskt ringformad”, rund, oval, flat eller lätt upphöjd. Rodnaden är enfärgad eller skiftar från ljusrosa till blåröd, en central uppklarning är typisk men ses inte alltid. På mörk hud kan utslaget vara mer diskret framträdande och mer likt ett blåmärke särskilt om det inte är upphöjt från omgivande hud.
Multipla erytema migrans kan variera från två upp till ett hundratal erytem. Multipla erytema migrans är tecken på en tidigt utbredd (disseminerad) sjukdom.
För differentialdiagnoser gå till Differentialdiagnoser till erytema migrans.
Borrelialymfocytom
Borrelialymfocytom är mindre vanligt än erytema migrans och har något längre inkubationstid. Det ger en välavgränsad nodulär förändring, 1–5 cm stor, blåröd, oftast oöm men ibland värmeökad. Hos barn uppkommer förändringen oftast ensidigt på örsnibben, hos vuxna på bröstvårtan eller skrotum. Diagnosen är klinisk.
Akrodermatit
Akrodermatit (acrodermatitis chronica atrophicans) är en kronisk hudinflammation som debuterar månader till år efter fästingbettet. Hudförändringen uppträder som en kronisk blåröd missfärgning, vanligen ensidigt och distalt på händer, fötter, armar eller ben. Med tiden kan hudatrofi, sensorisk neuropati och ledpåverkan utvecklas i det berörda området.
Borreliaartrit
Symtom på borreliaartrit uppkommer vanligen månader efter bettet, med asymmetrisk mono- eller oligoartrit i stora leder (vanligen knä-, fot- eller höftled). Svullnad och stelhet är kardinalsymtom medan rodnad, värmeökning och smärta förekommer mer sällan. Obehandlad borreliaartrit kan recidivera i skov.
För differentialdiagnoser gå till Differentialdiagnoser till borreliaartrit.
Neuroborrelios
Insjuknandet i neuroborrelios är sällan akut och symtomen utvecklas oftast gradvis. Symtomen kommer oftast 4–6 veckor efter fästingbettet men kan i vissa fall debutera under ett års tid. Det mest klassiska symtomet är radikulit och perifer facialispares (uni- eller bilateralt). Även andra kranialnerver kan påverkas, till exempel abducens, oculomotorius, trigeminus och vestibulocochlearis. Fascialispares en vanligt förekommande manifestation även hos barn. Hos yngre barn kan även ospecifika symtom förekomma, som huvudvärk, trötthet, feber, yrsel, myalgi och artralgi, dessa symtom är ovanliga hos vuxna.
För differentialdiagnoser gå till Differentialdiagnoser till neuroborrelios.
Anamnes
Anamnes på tidigare fästingbett är inte nödvändigt vid någon borreliamanifestation. Symtomdebut och duration skiljer sig beroende på typ av manifestation, de beskrivs i avsnittet som behandlar symtom.
Fråga alltid om graviditet och penicillinallergi då detta påverkar behandlingen.
Status
Ta status utifrån sökorsak och manifestationer.
Handläggning vid utredning
Erytema migrans handläggs enligt följande:
- diagnosen ställs kliniskt
- serologi fyller ingen funktion
- tidigt i förloppet kan det vara svårt att skilja själva bettreaktionen från erytema migrans, ett erytem > 5 cm stärker diagnosen
- erytemet i sig är ofarligt, behandling ges för att minska risken för neuroborrelios eller andra manifestationer.
Borrelialymfocytom handläggs enligt följande:
- diagnosen ställs kliniskt
- vid osäkerhet kan serologi (serum) och biopsi (histopatologi/PCR) ge stöd för diagnosen.
Akrodermatit handläggs enligt följande:
- diagnosen ställs kliniskt
- i oklara fall kan serologi eller hudbiopsi (histopatologi/PCR) utgöra stöd
- vid atypisk bild, överväg remiss till hudklinik för differentialdiagnostiska överväganden.
Borreliaartrit handläggs enligt följande:
- uteslut andra orsaker till artriten, remittera till reumatolog vid behov
- ta serologi (serum) och/eller PCR (ledvätska)
Neuroborrelios handläggs enligt följande:
- Enligt konsensus krävs att lumbalpunktion utförs och att följande kriterier uppfylls:
- pleocytos i cerebrospinalvätska >5 x 10⁶ celler/L
- positivt borrelia-antikropps i cerebrospinalvätska
- förekomst av neruoborrelios-associerade symtom.
- Remittera patienten enligt lokal rutin (till infektions- eller barnklinik) för ställningstagande till lumbalpunktion.
- Facialispares handläggs i samråd med öronläkare.
- Prognosen är god och majoriteten är symtomfria inom ett år efter behandling.
Diagnostik
Serologi rekommenderas inte vid:
- erytema migrans
- ospecifika symtom såsom trötthet, yrsel, kronisk värk och allmän sjukdomskänsla
- fästingbett utan symtom
- vid uppföljning efter behandling.
Serologitolkning
Serologi har begränsat värde om det tas vid ospecifika symptom utan objektiva kliniska undersökningsfynd. Resultat av serologiska tester måste tolkas i relation till symtomduration och epidemiologi.
Serologi vid borreliadiagnostik kan vara svårtolkad av flera skäl, till exempel för att:
- förekomst av antikroppar inte är liktydigt med aktuell infektion utan kan även bero på tidigare genomgången borreliainfektion, asymtomatisk exponering eller korsreaktivitet/ospecifik reaktivitet
- det är vanligt att antikroppar mot borrelia kan detekteras hos friska individer i endemiska områden
- IgM-svaret kan kvarstå i flera år utan att vara associerat med persisterande infektion och är därför inte någon tillförlitlig markör för aktuell borreliainfektion
- IgM har inget diagnostiskt värde vid sena manifestationer som artrit och acrodermatitis chronica atrophicans. Vid dessa tillstånd föreligger i regel höga IgG-koncentrationer medan IgM saknas.
- ospecifik IgM-reaktivitet är vanligt förekommande
- en isolerad IgM-stegring åtföljs mycket sällan av ett IgG-svar (som har högre specificitet)
- om IgM reaktivitet kvarstår oförändrad under flera veckor utan tillkomst av IgG-svar rör de sig sannolikt om en ospecifik reaktivitet.
- negativ serologi förekommer vid tidiga lokala manifestationer av borrelia
- efter en utläkt borreliainfektion kan IgM-och IgG-antikroppar kvarstå i 10–20 år
- immunsupprimerade patienter kan helt sakna IgG-antikroppsvar.
Differentialdiagnoser
Differentialdiagnoser vid erytema migrans
Vanliga differentialdiagnoser till erytema migrans är:
- ospecifik bettreaktion (oftast <5 cm)
- ringorm (tinea corporis)
- pityriasis rosea (medaljongsjuka)
- nummulärt eksem
- grauloma annulare.
Differentialdiagnoser till borreliaartrit
Vanliga differentialdiagnoser till borreliaartrit, som även kan fördröja diagnosen, är kristallartrit och reaktivartrit.
Differentialdiagnoser till neuroborrelios
Vanliga differentialdiagnoser till neuroborrelios är Bells pares och meningit.
Behandling
Förebyggande åtgärder
Förebygg fästingbett och därmed uppkomst av sjukdom genom att:
- använda heltäckande klädsel
- inspektera huden dagligen vid vistelse i naturen
- ta bort fästingar så tidigt som möjligt
- klipp gräset kort, försöka hålla rådjur borta från trädgårdar.
Efter konstaterat fästingbett, kontrollera huden under några veckor. En rodnad större än 5 cm i diameter efter minst en vecka kan indikera erytema migrans.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Tabell 1: Antibiotikabehandling vid erytema migrans, solitärt
Tabell 2: Antibiotikabehandling vid erytema migrans, multipla eller med feber
Tabell 3: Antibiotikabehandling vid borrelialymfocytom
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Relaterad information
Antibiotika vid borreliainfektion – behandlingsrekommendation, Läkemedelsverket
Borreliainfektion, Folkhälsomyndigheten
Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård, Folkhälsomyndigheten
Vårdprogram bakteriella CNS-infektioner, svenska infektionsläkarföreningen (pdf)