Bröstsmärta och hjärtklappning hos barn
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Initial bedömning av de patienter som söker till vårdcentralen.
Specialiserad vård
Akuta kvarstående bröstsmärtor/takykardi remitteras vid behov till barnakuten. Återkommande bröstsmärtor/hjärtklappningsbesvär remitteras vid behov till barnhjärtmottagningen. Var god se remissindikationer.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Primärjouren söks via växeln och får gärna informeras om allmänpåverkat barn som inremitteras till barnakuten.
Remissindikationer
- Akuta kvarstående bröstsmärtor med eller utan associerade symptom kan remitteras akut till barnakuten för vidare utredning.
- Återkommande hjärtnära bröstsmärtor vid ansträngning med eller utan hereditet för hjärtsjukdom (t ex cardiomyopati) remitteras lämpligen till barnhjärtmottagningen.
- Återkommande bröstsmärtor och mycket stor oro (hos patient eller föräldrar) kan också vara indikation för remiss till barnhjärtmottagningen.
- Besvärliga/oklara symtom av hjärtklappning.
- Stark misstanke på återkopplingstachycardi (paroxysmal Supra Ventrikulär Tachycardi).
- Ärftlighet för allvarlig rytmrubbning (t ex långt QT-syndrom).
- Patologiskt EKG, t ex preexcitation med deltavåg.
Remissinnehåll
- Sedvanlig anamnes - inklusive hereditet, status och EKG.
- Vid hjärtklappning: ta gärna thyroideaprover och Hb inför remittering.
- Hur börjar och hur slutar hjärtklappningssymtomen? (Uppmana patient/föräldrar att försöka räkna pulsen när attacken kommer).
- Telefonnummer till föräldrar och eventuellt tolkbehov.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation ger vägledning i det primära omhändertagandet av bröstsmärta och hjärtklappning hos barn. Vid fynd av blåsljud hänvisas till separat rekommendation.
Om hälsotillståndet
Orsaker
Hos majoriteten av alla barn med bröstsmärta är orsaken icke-kardiell. Upplevda enstaka extraslag är i de flesta fall normalvariant.
Nedan följer exempel på orsaker till bröstsmärta och hjärtklappning hos barn.
Kardiell orsak
- Perimyokardit – virus (vanligast), bakterier, autoimmun sjukdom, toxiner, läkemedel.
- Paroxysmal supraventrikulär takykardi (PSVT) – WPW-syndrom, AV-nodal återkopplingstakykardi.
- Hjärtsjukdomar – långt QT-syndrom, Brugadas syndrom.
- Kranskärlsmissbildningar.
- Tidigare opererade hjärtfel.
- Hjärttamponad – post-operativt, trauma, infektion.
Exempel på sjukdomar som kan orsaka kardiella tillstånd hos barn:
- infektion – klamydia, covid-19 (MIS-C)
- familjär hyperkolesterolemi
- systemisk sjukdom – Kawasakis sjukdom, annan vaskulit, systemisk lupus erytematosus (SLE)
- muskeldystrofi
- syndrom – Marfans syndrom, Downs syndrom, Noonans syndrom.
Bröstkorgsrelaterad orsak
- Muskelrelaterad – träningsvärk, muskelbristning, kontusion, viros med muskelömhet.
- Ledrelaterad – kostokondrit (Tietzes syndrom), artrit (sternoklavikulär, sternokostal), artralgi.
- Nervrelaterad – interkostalneurit (vid dålig hållning eller låsning/upphakning av facettled), nervrotskompression (vid skolios, trauma).
- Skelettrelaterad – revbensdislokation eller fraktur, xiphodyni.
- Hudrelaterad – herpes zoster.
Annan orsak
- Lungrelaterad – astma, pneumoni, pleurit, lungemboli, spontanpneumothorax, Bornholmssjuka (coxackie B).
- Mag-tarmrelaterad – gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), esofagit, spasm i esofagus, ulkus, kolecystit.
- Psykisk – panikångest, stress, prestationsångest, hyperventilation.
- Bröstkörtelrelaterad – fibroadenos (cyklisk smärta i ena eller båda brösten).
- Intoxikation.
- Läkemedel.
Utredning
Symtom
Symtom som kan förekomma är
- bröstsmärta – debut, duration, intervaller, lokalisation, utstrålning, smärtkaraktär
- hjärtklappning – debut, duration, intervaller
- andra symtom – andnöd, yrsel, svimning.
Anamnes
Ta anamnes avseende
- pågående infektion eller feber
- symtomkorrelation – påverkan av ansträngning, visst kroppsläge, andning, måltid, tid på dygnet, andra situationer (stress, våld i hemmet)
- tillväxt – avplanande viktkurva eller viktnedgång
- idrott (om aktuellt) – bedöm intensitet (antal timmar per vecka) och återhämtning (vila, mat, sömn)
- hereditet – särskilt arytmier, oklara svimningar, plötsliga dödsfall (< 40 år), medfödda hjärtsjukdomar eller syndrom (exempelvis kardiomyopati, Marfans syndrom).
Status
Ta status enligt följande:
- allmäntillstånd
- hjärta – frekvens, rytm (arytmi, extraslag), blåsljud, biljud
- lungor – andningsfrekvens, biljud, indragningar
- kärl – blodtryck, femoralispulsar
- hud – hudturgor, färg (cyanos, blekhet), fuktighet (torr, svettig), perifer temperatur (varm, kall)
- EKG
- längd, vikt, temp, saturation.
Fynd som kan tala för perimyokardit
- Stark huggande bröstsmärta med utstrålning mot vänster axel.
- Korrelation till inandning, hosta och ryggläge, minskning vid framåtlutning.
- Feber och förkylning (vanligt), hjärtklappning, trötthet, andnöd, led- och muskelsmärta, magtarmsymtom, ödem.
- Gnidningsljud vid auskultation.
- EKG med generella ST-höjningar under några dagar.
Fynd som kan tala för bröstkorgsrelaterad orsak
- Smärta som är skarp, brännande, stickande, kortvarig (sekunder eller minuter), lätt att peka ut.
- Korrelation till palpation, rörelse eller djupandning.
- Lokal rodnad och svullnad.
Handläggning vid utredning
Akut handläggning
Akut bedömning via specialiserad vård rekommenderas vid någon av följande:
- hjärtsymtom med allmänpåverkan
- svår eller ihållande (timmar) bröstsmärta, särskilt vid feber
- bröstsmärta med samtidig takykardi
- bröstsmärta och/eller hjärtklappning med samtidig svimning, yrsel eller andningspåverkan
- ansträngningsutlöst bröstsmärta
- spädbarn som blir svettiga eller påverkade vid amning eller flaskmatning
- saturation < 95 % och svikttecken (cyanos, svettning, blekhet, perifer kyla)
- patologiskt EKG.
Vid fynd av blåsljud hänvisas till separat rekommendation.
Fortsatt handläggning
Vidare utredning via specialiserad vård rekommenderas vid följande:
- återkommande bröstsmärta eller hjärtklappning och hereditet
- avsaknad av femoralispulsar.
Vid misstanke om icke-kardiell orsak till bröstsmärta eller hjärtklappning rekommenderas vidare utredning utifrån aktuell misstanke.
Behandling
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Handläggning vid behandling
Behandling ges utifrån misstänkt bakomliggande orsak:
- Vid kardiell orsak rekommenderas behandling inom specialiserad vård.
- Vid icke-kardiell orsak kan råd om idrott och användning av olika substanser övervägas utifrån misstanke.
Råd om idrott
Följande råd kan ges vid normal utredning:
- Undvik alltid träning med infektion i kroppen.
- Överväg att minska intensiteten av träningen vid bröstsmärta i samband med träning. Smärta kan vara kroppens sätt att säga ifrån att träningen är för intensiv.
- Säkerställ att barnet själv är motiverat till träningen, särskilt vid hög intensitet.
Råd om substansintag
- Undvik att använda läkemedel utan läkarordination, särskilt receptbelagda.
- Undvik alla droger och andra substanser, exempelvis koffein, energidryck, anabola steroider.