Candidainfektion, oral och intertriginös
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation omfattar infektioner orsakade av candida i mun och i hudveck (intertriginös candida). Dermatofytinfektion i hud och naglar och andra infektioner av jästsvampar behandlas i separata rekommendationer.
Om hälsotillståndet
Definition
Svampinfektioner orsakas huvudsakligen av två svamptyper:
- trådsvampar (dermatofyter, varav de medicinskt viktiga är Trichophyton, Microsporum och Epidermophyton)
- jästsvampar (Candida, Malassezia, Cryptococcus och Trichosporon).
På senare år har resistens påvisats hos både jästsvampar och trådsvampar. Vid terapisvikt kan resistensbestämning behövas.
Förekomst
- Intertriginös candidainfektion är vanlig, särskilt hos äldre.
- Oral candidainfektion är vanligast hos barn under 1 år.
Orsaker
Candida ingår i kroppens normalflora, men kan vid nedsatt motståndskraft (lokalt eller generellt) orsaka en opportunistisk infektion i hud och slemhinnor och då ge symtom, bland annat:
- på huden – i hudveck vid intertriginös candida och blöjdermatit samt som follikulit
- på naglar – ofta kolonisering utan klinisk relevans
- i och runt munnen – oral stomatit, protesutlöst infektion, angulär cheilit (munvinkelragader)
- i andra slemhinnor – esofagit, enterit, vulvovaginit, kolpit, balanit
- systemiskt – sepsis.
Riskfaktorer
Riskfaktorer är:
- hög ålder
- graviditet
- diabetes
- övervikt
- nedsatt immunförsvar
- läkemedel – exempelvis antibiotika, kortison, cytostatika och läkemedel som ger muntorrhet
- strålbehandling
- bristande munhygien, protesskötsel.
Utredning
Symtom
Candidainfektion ger olika symtom och klinisk bild beroende på lokalisation. Samtidig infektion på flera lokalisationer är vanligt.
Oral candidainfektion
Infektion i och runt munnen ger ofta sveda och ibland ändrad smakupplevelse. Olika former finns:
- pseudomembranös stomatit (torsk) – vit beläggning (lätt avskrapningsbar), ibland underliggande erytem
- erytematös stomatit – erytem utan beläggning, exempelvis vid protes
- kronisk hyperplastisk candidos – vit beläggning innanför munvinklarna som inte lätt kan skrapas av (ofta hos rökare)
- angulär cheilit – rodnad, ofta sprickbildning och ibland vätskande hud i munvinklarna.
Intertriginös candidainfektion
Symtom på intertriginös candidainfektion:
- rodnad hud som ofta är glänsande eller eroderad och ibland även vätskande
- skarp gräns mot frisk hud med isolerade papler/vesikler (satelliter) utanför det rodnade området är karaktäristiskt
- ofta besvärande klåda och sveda, ofta smärtsamma sprickor
- lokalisation i hudveck på buk, i navel, under bröst, i ljumskar, genitalt, i crena ani samt mellan fingrar och tår.
Anamnes
Symtom, duration, lokalisation samt riskfaktorer.
Handläggning vid utredning
Tänk på följande vid handläggning:
- Diagnosen kan ofta ställas på klinisk bild och typisk lokalisation.
- Vid oklar bild rekommenderas provtagning för odling från hud eller slemhinna.
- Överväg kontroll av glukos och nutritionsstatus.
Differentialdiagnoser
Möjliga differentialdiagnoser är till exempel:
- munhåla – lichen ruber, leukoplaki, lingua geografica
- hudveck – ljumsksvamp (dermatofyter), psoriasis, seborroiskt eksem, intertriginöst eksem, erythrasma.
Behandling
Handläggning vid behandling
- Åtgärda bakomliggande riskfaktorer och utlösande faktorer om möjligt.
- Se över aktuella läkemedel.
- Ge råd om egenvård och ordinera lokalbehandling vid begränsad svampinfektion.
Allmänna råd
Ge råd om att:
- vid behandling med inhalationssteroid – skölja munnen efter inhalation med steroider för att undvika oral candidainfektion
- vid intertriginös candidainfektion eller blöjdermatit – hålla torrt och lufta ofta, viktnedgång vid behov
- vid oral candidainfektion med påverkan på ätande hos ammande spädbarn – koka nappar och behandla även mamman (lokalt på bröstvårtor eller peroralt)
- vid protesutlöst infektion – vara noga med proteshygien och justera illasittande protes.
Förebyggande åtgärder
Vid kraftigt nedsatt allmäntillstånd och om det är omöjligt att eliminera utlösande faktorer (till exempel omfattande cytostatikabehandling) bör man överväga förebyggande svampbehandling.
Rekommenderade behandlingar
Läkemedelsbehandling
- Oral candidainfektion – behandling kan ges lokalt med nystatin eller systemiskt med flukonazol. Infektion hos spädbarn behöver inte alltid behandlas.
- Munvinkelragader – behandlas i första hand med antimykotisk kräm, till exempel mikonazol/hydrokortison.
- Intertriginös candida och blöjdermatit – behandlas med antimykotisk kräm, till exempel mikonazol/hydrokortison.
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
I Västmanland rekommenderas att för besvärliga långdragna intertriginösa candidainfektioner utöver antimykotisk kräm eller kortison även kutan lösning metylrosanilin vid behandlingssvikt.