Candidavulvovaginit
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Utredning och behandling av tillståndet
Specialiserad vård
- Vid recidiv trots långtidsbehandling
Remissrutiner
Remissindikationer
- Vid recidiv/behandlingssvikt trots långtidsbehandling
Remissinnehåll
- Anamnes samt uppgift om samtliga preparat som man har provat att behandla med
Återremittering
- Från KK till primärvården kan vara aktuellt om man uppnår bra behandlingskontroll
Om hälsotillståndet
Tillsammans med bakteriell vaginos utgör candida den vanligaste orsaken till vulvovaginit.
Förekomst
Genitala candidainfektioner är vanligt hos kvinnor i fertil ålder. Minst 75 % får någon gång en symtomgivande infektion. Drygt 5 % av alla kvinnor i barnafödande ålder får recidiverande infektioner (> 4 gånger per år).
Orsaker
Candida förekommer sparsamt i den normala vaginalfloran. Ibland rubbas balansen och candida ökar vilket kan ge en symtomgivande infektion. Vanligaste agens är Candida albicans (80–95 %), men även andra arter av candida kan förekomma. Candida är beroende av glykogen vilket finns i östrogenpåverkat skivepitel.
Riskfaktorer
- Antibiotikabehandling – den normala laktobacillfloran undertrycks
- Graviditet – immunologiska och hormonella faktorer
- Premenstruellt – immunologiska och hormonella faktorer
- Diabetes
- Skavning i vulva
- Försämrat cellmedierat immunförsvar – tillföljd av till exempel läkemedel med immunomodulerande effekt, rökning
Utredning
Symtom
- Klåda
- Ökad flytning
- Ytlig samlagssmärta förekommer
Vid långvarig candidainfektion kan klådan övergå i smärta.
Anamnes
Ta anamnes relaterad till symtom och riskfaktorer. Efterfråga även förekomst av andra hudsymtom till exempel generaliserad klåda, atopi eller tecken på infektion på andra delar av kroppen för att utesluta differentialdiagnoser.
Status
Gör en gynekologisk undersökning och bedöm:
- slemhinna
- flytning
- tecken på klåda
- omgivande hudområde.
Vid candidavulvovaginit ses ofta:
- inflammerade slemhinnor (röda och svullna), oftast med gul-vita, kesoliknande beläggningar
- ökad flytning (vid långvariga besvär kan flytningen dock vara normal)
- rivmärken orsakade av klåda kan förekomma
- fissurer (ofta i perineum)
- svampeksem kan samtidigt finnas i ljumskar och andra hudveck.
Statusfynden kan även vara diskreta.
Handläggning vid utredning
Diagnosen ställs främst kliniskt. Candidainfektioner utgör den vanligaste orsaken till akut klåda i vulva. Det är dock viktigt att utesluta andra orsaker till klåda.
Vid recidiv
Uteslut diabetes som bakomliggande orsak.
Svampodling från vagina tas vid otillräcklig behandlingseffekt eller frekvent återkommande besvär. Recidiv orsakas i större utsträckning av Candida glabrata som har nedsatt känslighet för antimykotisk behandling.
Mikroskopi av wet smear rekommenderas därför ej då svamphyfer förekommer i frisk vaginalflora.
Differentialdiagnoser
Vid avvikande flytningar överväg:
- bakteriell vaginos
- trikomonasvaginit (ovanligt).
Vid kroniskt återkommande klåda överväg:
- Lokal irritation (till exempel mot tvål, tvättmedel, inkontinensskydd, trosskydd eller lokalbehandling mot svampinfektioner)
- Lichen sclerosus
- Atopiskt eksem (föreligger ofta symmetriskt i vulva)
- Psoriasis
- Skabb
- Flatlöss
- Kondylom
- Genital herpes
- Atrofiska slemhinnor hos postmenopausala kvinnor kan ge symtom i form av klåda
- Vulvacancer och skivepiteldysplasier i vulva (VIN)
Behandling
Handläggning vid behandling
Egenvårdsråd och farmakologisk behandling är basen vid symtomgivande svampinfektion.
Lokalbehandling med antimykotika (vagitorier och kräm) finns att köpa receptfritt. Egenbehandling fler än två gånger per halvår rekommenderas inte. Läkarbedömning bör då ske för att utesluta differentialdiagnoser. Partner ska inte behandlas.
Recidiv är vanligt och vid täta recidiv kan långtidsbehandling krävas. Vid utebliven effekt ta vaginal svampodling och upprepa råd avseende underlivstvätt.
Egenvård
Ge följande råd:
- tvätta underlivet högst 1 gång per dag, med oparfymerad mild tvättkräm eller oparfymerad tvättolja för extra känslig vulvahud
- använd oparfymerade produkter till klädtvätt
- använd underkläder av bomull
- undvik kläder som sitter åt mot underlivet.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Läkemedelsbehandling
Lokala behandlingsrekommendationer
Canesten/Pevaryl vagitorie 1-3d. Vid uttalad eksem ges även lokal steroidkräm, grupp I-III. Behandlingstiden är då 2 veckor.
Flukonazol 150mg 1 tablett som engångsdos (alternativt 3 tabletter under en vecka)
Undvik upprepade behandlingar med lokala svampmedel. Kan leda till lokal sveda och klåda och vid upprepat eller långvarigt bruk leda till uppkomst av överkänslighet eller vulvasmärta.
Vid recidiverande vulvovaginit orsakad av Candida (≥ 3 episoder/år, verifierad med odling/mikroskopi minst en gång, tänk på diff diagnoser/samtidig dermatos).
Målet med behandlingen är att minska symptom (behandla sprickor) och förebygga återfall (minska kolonisering med långtidsbehandling).
- Peroral behandling
- Induktion: T Flukonazol 150mg var 72h i 3 doser
- Långtidsbehandling: T Flukonazol 150mg 1/v i (2-) 6 månader
- Lokalbehandling
- Oljeregim samt mjukgörande morgon och kväll
- Undvik lokala svampmedel
- Vid kraftig inflammation överväg behandling 1v med kortisonsalva grupp I-II
För behandling av Candidavulvovaginit hos gravida var god se dokument i Centuri under MHV-Graviditet.
I första hand rekommenderas lokalbehandling med receptfria medel som ekonazol eller klotrimazol vagitorier och eventuellt kräm i 1–3 dagar.
Vid eksem och eller uttalad klåda ges även lokal steroidkräm, grupp I–III, i kombination med antimykotika, och eller antihistamin peroralt. Behandlingstiden är då 2 veckor.
Vid graviditet rekommenderas klotrimazol i första hand.
Recidiv
- Efter två recidiv ges peroral behandling med flukonazol 150 mg i engångsdos.
- Vid kroniskt recidiverande candida (> 4 verifierade skov per år) ges flukonazol 150 mg som endos 2–4 ggr per månad, i tre månader.
- Vid recidiverande candida efter varje menstruation kan flukonazol 150 mg ges cykliskt.
Vid påvisad resistens mot flukonazol (svampodling) ges itrakonazol 200 mg x 2 i ett dygn.
Uppföljning
Klinisk uppföljning
Behövs i regel ej, patienten hör av sig själva vid behandlingssvikt eller nya episod.