Candidavulvovaginit
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Handläggning av flytningar utan smärta, blödning, feber eller allmänpåverkan.
- Handläggning av klåda i vulva.
Specialiserad vård
Handläggning av flytningar med buksmärta, feber, blödning och/eller allmänpåverkan.
Om hälsotillståndet
Tillsammans med bakteriell vaginos utgör candida den vanligaste orsaken till vulvovaginit.
Förekomst
Genitala candidainfektioner är vanligt hos kvinnor i fertil ålder. Minst 75 % får någon gång en symtomgivande infektion. Drygt 5 % av alla kvinnor i barnafödande ålder får recidiverande infektioner (> 4 gånger per år).
Orsaker
Candida förekommer sparsamt i den normala vaginalfloran. Ibland rubbas balansen och candida ökar vilket kan ge en symtomgivande infektion. Vanligaste agens är Candida albicans (80–95 %), men även andra arter av candida kan förekomma. Candida är beroende av glykogen vilket finns i östrogenpåverkat skivepitel.
Riskfaktorer
- Antibiotikabehandling – den normala laktobacillfloran undertrycks
- Graviditet – immunologiska och hormonella faktorer
- Premenstruellt – immunologiska och hormonella faktorer
- Diabetes
- Skavning i vulva
- Försämrat cellmedierat immunförsvar – tillföljd av till exempel läkemedel med immunomodulerande effekt, rökning
Utredning
Symtom
- Klåda
- Ökad flytning
- Ytlig samlagssmärta förekommer
Vid långvarig candidainfektion kan klådan övergå i smärta.
Anamnes
Ta anamnes relaterad till symtom och riskfaktorer. Efterfråga även förekomst av andra hudsymtom till exempel generaliserad klåda, atopi eller tecken på infektion på andra delar av kroppen för att utesluta differentialdiagnoser.
Status
Gör en gynekologisk undersökning och bedöm:
- slemhinna
- flytning
- tecken på klåda
- omgivande hudområde.
Vid candidavulvovaginit ses ofta:
- inflammerade slemhinnor (röda och svullna), oftast med gul-vita, kesoliknande beläggningar
- ökad flytning (vid långvariga besvär kan flytningen dock vara normal)
- rivmärken orsakade av klåda kan förekomma
- fissurer (ofta i perineum)
- svampeksem kan samtidigt finnas i ljumskar och andra hudveck.
Statusfynden kan även vara diskreta.
Handläggning vid utredning
Diagnosen ställs främst kliniskt. Candidainfektioner utgör den vanligaste orsaken till akut klåda i vulva. Det är dock viktigt att utesluta andra orsaker till klåda.
Vid recidiv
Uteslut diabetes som bakomliggande orsak.
Svampodling från vagina tas vid otillräcklig behandlingseffekt eller frekvent återkommande besvär. Recidiv orsakas i större utsträckning av Candida glabrata som har nedsatt känslighet för antimykotisk behandling.
Mikroskopi av wet smear rekommenderas därför ej då svamphyfer förekommer i frisk vaginalflora.
Differentialdiagnoser
Vid avvikande flytningar överväg:
- bakteriell vaginos
- trikomonasvaginit (ovanligt).
Vid kroniskt återkommande klåda överväg:
- Lokal irritation (till exempel mot tvål, tvättmedel, inkontinensskydd, trosskydd eller lokalbehandling mot svampinfektioner)
- Lichen sclerosus
- Atopiskt eksem (föreligger ofta symmetriskt i vulva)
- Psoriasis
- Skabb
- Flatlöss
- Kondylom
- Genital herpes
- Atrofiska slemhinnor hos postmenopausala kvinnor kan ge symtom i form av klåda
- Vulvacancer och skivepiteldysplasier i vulva (VIN)
Behandling
Handläggning vid behandling
Egenvårdsråd och farmakologisk behandling är basen vid symtomgivande svampinfektion.
Lokalbehandling med antimykotika (vagitorier och kräm) finns att köpa receptfritt. Egenbehandling fler än två gånger per halvår rekommenderas inte. Läkarbedömning bör då ske för att utesluta differentialdiagnoser. Partner ska inte behandlas.
Recidiv är vanligt och vid täta recidiv kan långtidsbehandling krävas. Vid utebliven effekt ta vaginal svampodling och upprepa råd avseende underlivstvätt.
Egenvård
Ge följande råd:
- tvätta underlivet högst 1 gång per dag, med oparfymerad mild tvättkräm eller oparfymerad tvättolja för extra känslig vulvahud
- använd oparfymerade produkter till klädtvätt
- använd underkläder av bomull
- undvik kläder som sitter åt mot underlivet.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
I första hand rekommenderas lokalbehandling med receptfria medel som ekonazol eller klotrimazol vagitorier och eventuellt kräm i 1–3 dagar.
- Ekonazol (Pevaryl) 150 mg vagitorier appliceras vid sänggående under 3 konsekutiva dagar.
- Ekonazol (Pevaryl) kräm 1 %, används som tillägg vid samtidig vulvit. Appliceras över det vaginala och anala området 2–3 ggr/dag. Behandla till symtomfrihet samt ytterligare 3 dagar.
eller
- Klotrimazol (Canesten) vaginal kapsel 500 mg appliceras vid sänggående vid 1 tillfälle.
- Klotrimazol (Canesten) 10 mg/g används som tillägg vid samtidig vulvit. Applicera på de infekterade områdena 2–3 ggr/dag i 1–2 veckor.
Vid eksem och eller uttalad klåda ges även lokal steroidkräm, grupp I–III, i kombination med antimykotika, och eller antihistamin peroralt. Behandlingstiden är då 2 veckor.
Antimykotikum + mild glukokortikoid (grupp I):
- Hydrokortison + mikonazol kräm 20 mg/g + 10 mg/g (Cortimyk och Daktacort)
Antimykotikum med brett spektrum + medelstark glukokortikoid (grupp II):
- Ekonazol triamcinolonacetonid (Pevisone) kräm 1 mg/g + 10 mg/g (vit kräm)
Vid graviditet rekommenderas klotrimazol i första hand.
Recidiv
- Efter två recidiv ges peroral behandling med flukonazol 150 mg i engångsdos.
- Vid kroniskt recidiverande candida (> 4 verifierade skov per år) ges flukonazol 150 mg som endos 2–4 ggr per månad, i tre månader.
- Vid recidiverande candida efter varje menstruation kan flukonazol 150 mg ges cykliskt.
Vid påvisad resistens mot flukonazol (svampodling) ges itrakonazol 200 mg x 2 i ett dygn.