Celiaki hos barn
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Initial utredning och bedömning av alla barn där celiaki kan misstänkas.
- Informera familjen om att fortsätta med normal kost tills att utredningen är klar.
Specialiserad vård
- Barnmottagningen tar ställning till vidare utredning med eller utan gastroskopi.
- Alla barn med konstaterad celiaki följs upp via barnklinikens mottagning med dietist och gastrosjuksköterska.
- Barnkliniken ansvarar för att överremittera alla patienter vid 18 års ålder till medicinkliniken med kopia till barnets vårdcentral.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
- Vid stark klinisk misstanke kan gastromottagningens sjuksköterska sökas via växeln för att snabbt kunna påbörja utredning.
- Vid kraftigt avvikande blodstatus eller tyreoideaprover överväg kontakt med dagbakjour eller primärjour.
Remissindikationer
- Förhöjt tTG IgA. Hos barn under 2 års ålder analyseras automatisk deaminerad gliadinpeptid autoantikroppar. Vid selektiv IgA brist analyseras automatiskt IgG-baserade antikroppar.
- Normala celiakiprover men fortfarande stark klinisk misstanke om celiaki (viktnedgång/tillväxtrubbning hos barn med kronisk diarré).
Remissinnehåll
- Inskannad längd- och viktkurva från skolsköterska (BVC-kurvan finns tillgänglig för barnkliniken i Cosmic)
- Aktuell längd och vikt
- Barnets symtom och aktuell kost
- Provsvar (inkl. fecesodlingar och F-kalprotektin om celiakiprover varit negativa men klinisk misstanke kvarstår)
- Eventuell hereditet
- Ev. andra associerade sjukdomar/tillstånd
Återremittering
Barnkliniken står för fortsatt omhändertagande och uppföljning av celiakin.
Om hälsotillståndet
Definition
Celiaki, eller glutenintolerans, är en kronisk autoimmun sjukdom med inflammation och villusatrofi i tunntarmen vid intag av gluten, vilket leder till malabsorption och sekundär laktosintolerens.
Förekomst
Förekomsten i Sverige anses vara uppemot 2–3 % hos skolbarn. Den är vanligare hos barn med en förstagradssläkting med celiaki. Många barn och ungdomar med celiaki är odiagnostiserade.
Orsaker
Celiaki orsakas av en immunologisk T-cellsmedierad reaktion mot gluten i vete, råg och korn. Om och när sjukdomen debuterar beror på genetiska faktorer men även omgivningsfaktorer som kost och infektioner.
Riskfaktorer
Exempel på riskfaktorer för celiaki hos barn är:
- hereditet – särskilt förstagradssläktingar
- autoimmuna tillstånd – typ 1-diabetes, leversjukdom, tyreoidit, Addisons sjukdom, reumatisk sjukdom
- selektiv IgA-brist
- syndrom - till exempel Downs, Turners och Williams syndrom.
Utredning
Symtom
Många barn saknar eller har få typiska symtom.
Gastrointestinala symtom kan vara:
- diarré
- buksmärta
- uppblåst buk
- kronisk förstoppning
- illamående, kräkningar.
Extraintestinala symtom kan vara:
- tillväxtrubbning – viktnedgång eller tillväxtpåverkan
- försenad pubertet, utebliven menstruation
- emaljskador på tänderna, aftösa sår i munnen
- dermatitis herpetiformis – kliande symmetriska blåsor på armbågar, knän, nacke och ansikte (ibland enda symtomet på celiaki)
- trötthet, nedstämdhet
- neuropati, ledvärk.
Status
Ta status enligt följande:
- allmäntillstånd
- bukpalpation
- hudinspektion
- längd, vikt, tillväxtkurva.
Handläggning vid utredning
Initial utredning
Utredning med transglutaminas-antikroppar (IgA-anti-tTG, inklusive analys av totalt IgA). Falskt negativa om patienten uteslutit gluten ur kosten. Provtagning bör göras vid:
- gastrointestinala eller extraintestinala symtom
- bukbesvär av laktosinnehållande produkter
- riskfaktorer
- anemi eller oklar brist på järn, vitamin B12, folsyra eller kalcium
- avvikande leverprover.
Överväg ytterligare provtagning vid misstänkt malabsorption eller i differentialdiagnostiskt syfte.
Upprepa provtagning vid tveksamt resultat.
Självtest avseende celiaki som kan köpas på apotek rekommenderas inte.
Fortsatt utredning
Fortsatt utredning inom specialiserad vård rekommenderas vid IgA-anti-tTG som är:
- positivt (över referensvärde)
- negativt men med misstanke om celiaki och minst en riskfaktor för falskt negativt IgA-anti-tTG eller oklar tillväxtrubbning.
Riskfaktorer för falskt negativt IgA-anti-tTG är:
- selektiv IgA-brist
- barn under 2 år
- helt eller delvis glutenfri kost inför provtagning (ger ofta snabb normalisering av serologi och tarmslemhinna)
- immunsuppressiv behandling.
Diagnoskriterier
Diagnos ställs inom specialiserad vård genom positivt IgA-anti-tTG som ska vara mer än 10 gånger förhöjda alternativt efter positiv tunntarmsbiopsi.
Differentialdiagnoser
Differentialdiagnoser till celiaki hos barn kan vara:
- funktionella mag- och tarmbesvär
- komjölksproteinallergi och laktosintolerans
- inflammatorisk tarmsjukdom
- hypotyreos, hypertyreos
- cystisk fibros
- konstitutionell kortvuxenhet.
Behandling
Handläggning vid behandling
Uppföljning görs inom specialiserad vård. Behandlingen utgörs av livslång strikt glutenfri kost. Regelbunden kontakt med dietist är viktig för effektiv behandling. Bidrag för subventionering av specialkost finns. Tillskott av vitaminer och mineraler rekommenderas vid behov.
Lokala behandlingsrekommendationer
Barnklinikens dietist sköter eventuell förskrivning av tillskott och näringsdryck.
Komplikationer
Obehandlad celiaki kan leda till komplikationer såsom bristtillstånd, infertilitet, osteoporos, depression och vissa leversjukdomar och neurologiska sjukdomar. Hos vuxna förekommer en något ökad risk för malignitet (främst lymfom i magtarmkanalen) vid obehandlad celiaki. Risken för malignitet hos barn är väldigt låg.