Diabetes typ 2, uppföljning
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Tillståndet kan i regel behandlas inom primärvården.
Specialiserad vård
Se remissindikation.
Remissrutiner
Remissindikationer
- Om diabetes, oavsett behandling, med uttalade komplikationer: Remiss till ”medicinmottagning endokrinologi”.
- Om graviditetsdiabetes: Remiss till ”medicinmottagning endokrinologi” och ”specialistmödravården”.
Omfattning av kunskapsstödet
Denna primärvårdsrekommendation är ett stöd vid uppföljning av diagnostiserad typ 2-diabetes hos vuxna. Utredning av diabetes behandlas i ett separat kunskapsstöd.
Andra relaterade kunskapsstöd
Diabetes, utredning, 1177 för vårdpersonal
Diabetes, glukossänkande läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes, 1177 för vårdpersonal
Diabetes med hög risk för fotsår, vårdförlopp, 1177 för vårdpersonal
Diabetesketoacidos, 1177 för vårdpersonal
Ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling, 1177 för vårdpersonal
Om hälsotillståndet
Definition
Typ 2-diabetes är en kronisk metabol sjukdom. Vid typ 2-diabetes bidrar insulinresistens i muskel- och fettvävnad i kombination med nedsatt eller otillräcklig insulinsekretion till hyperglykemi.
Betacellsdysfunktion och kontinuerlig försämring av insulinfrisättningen är relativt vanligt. Till skillnad från typ 1-diabetes saknas autoimmuna markörer.
Förekomst
Typ 2-diabetes är en folksjukdom med en prevalens på drygt 6 %. Prevalensen ökar med stigande ålder och uppskattas till 10–20 % hos personer äldre än 65 år i Sverige. Prevalensen är högre hos personer födda i Asien, Mellanöstern och Afrika.
Samsjuklighet
Samsjuklighet utgörs framför allt av:
- hjärt-kärlsjukdom
- njursjukdom, leverdysfunktion
- sköldkörtelsjukdom
- övervikt/obesitas, lipidrubbningar
- neurologiska tillstånd
- psykisk sjukdom
- gastrointestinala tillstånd
- autoimmun sjukdom.
Utredning
Symtom
Hyperglykemi
Vanliga symtom vid akut hyperglykemi inkluderar:
- törst
- muntorrhet
- polyuri
- trötthet
- huvudvärk
- dimsyn.
Behandlingsrelaterad akut hypoglykemi
Vanliga symtom vid behandlingsrelaterad akut hypoglykemi inkluderar adrenerga (kroppsliga) symtom som:
- svettning
- skakningar
- hjärtklappning
- hunger.
Följande neuroglykopena (mentala) symtom är också relativt vanliga:
- trötthet, yrsel
- dimsyn, dubbelseende
- irritabilitet, oro.
Anamnes
Ta anamnes avseende:
- symtom – tecken på hypo- eller hyperglykemi
- komplikationer, särskilt erektil dysfunktion
- samsjuklighet
- levnadsvanor
- alkoholkonsumtion
- fysisk aktivitet
- kostvanor
- tobaksbruk
- aktuella läkemedel, inklusive biverkningar och följsamhet.
Status
Undersök följande:
- allmäntillstånd och vid behov psykiskt status
- hjärta, blodtryck, puls
- lungor
- fotstatus
- bukstatus
- vikt, BMI, midjemått
- EKG (undersök regelbundet utifrån samsjuklighet).
Provtagningar
Kontrollera följande regelbundet vid uppföljning av typ 2-diabetes:
- HbA1c
- fasteplasmaglukos – kan tas framför allt om behandling sker med sulfonylurea (Glimepirid) preparat och/eller insulin
- njurfunktion, inklusive albuminuri
- blodfetter.
Överväg även följande laboratorieprover:
- vitamin B12 vid metforminbehandling
- leverstatus vid statininsättning eller dosjustering
- C-peptid vid terapisvikt efter längre tids sjukdom (för att värdera insulinproduktion)
- autoimmuna markörer vid tidig terapisvikt, om de inte tagits tidigare
- övriga prover efter behov.
Egenmätning av glukos
Vid förändrad behandling eller växlande nivåer av blodglukos rekommenderas glukoskurva i hemmet. Egenmätningen genomförs då vid sju tillfällen under hela dygnet i tre dygn.
Mät fastande:
- före frukost
- 1,5 timmar efter frukost
- före lunch
- 1,5 timmar efter lunch
- före kvällsmat
- 1,5 timmar efter kvällsmat
- före läggdags.
Vid insulinbehandling rekommenderas systematisk egenmätning av glukos.
Riktad egenmätning av glukos rekommenderas vid:
- sjukdom, framför allt infektioner
- viktnedgång
- ändrad diabetesbehandling
- kortisonbehandling
- graviditet
- bil- eller motorcykelkörning (vid behandling med läkemedel som kan ge hypoglykemi, dvs. sulfonylureapreparat eller insulin)
- resor, särskilt över tidszoner
- ökad eller ändrad fysisk aktivitet
- ändrade arbetstider eller skiftarbete
- alkoholintag
- misstanke om hypoglykemi vid behandling med SU preparat.
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandling vid typ 2-diabetes ska i första hand utföras i team med patient, läkare och sjuksköterska.
Ett personcentrerat förhållningssätt är viktigt för patientens engagemang, känsla av delaktighet, ansvar för egenvård, behandling och resultat.
Erbjud följande åtgärder:
- patientutbildning – enskilt eller i grupp, för att stärka motivation och öka kunskap
- individuella behandlingsmål – med årlig bedömning
- samtal om levnadsvanor – med årlig genomgång
- läkemedelsbehandling – utifrån individuella behandlingsmål och samsjuklighet (särskilt hypertoni, lipidrubbning och obesitas)
- ögonbottenscreening med foto vart tredje år – vid förekomst av retinopati görs tätare uppföljning enligt screeningverksamhetens rekommendation, vanligtvis årligen
- preventiv fotsjukvård via medicinsk fotterapeut för förebyggande av diabetesfotsår.
Bedöm även behov av:
- kontakt med diabetesfotmottagning för multidisciplinär behandling enligt särskild rekommendation, läs mer i vårdförloppet Diabetes med hög risk för fotsår
- samtalsstöd med kurator eller psykolog
- tandvård – patienten kan kontakta tandvården för förebyggande åtgärder mot karies och parodontit samt ställningstagande till särskilt tandvårdsstöd via Försäkringskassan
- körkortsintyg till Transportstyrelsen
- kontakt med dietist.
Behandlingsmål
Övergripande mål med behandlingen är symtomfrihet, god livskvalitet samt förebyggande av både akuta och långsiktiga komplikationer.
Individuella behandlingsmål bör bedömas årligen för följande parametrar:
- HbA1c
- LDL-kolesterol
- blodtryck
- hälsosamma levnadsvanor (matvanor, fysisk aktivitet, alkohol, tobak)
- psykisk hälsa
- fotstatus
- ögonbottenfotografering
- intervall för klinisk uppföljning.
De individuella målen bör anpassas utifrån bedömning av nytta eller risk samt med hänsyn till patientens egna förutsättningar, så som:
- ålder
- diabetesduration
- samsjuklighet och andra sjukdomar
- nedsatt njurfunktion
- symtom och läkemedelsbiverkningar
- svårighet att sköta behandling
- skörhet
- motivation och socioekonomiska förutsättningar
- kort förväntad kvarvarande livslängd.
Behandlingsmål för HbA1c
Följande nivåer av HbA1c rekommenderas:
- < 52 mmol/mol – som generellt mål
- ≤ 48 mmol/mol ner mot normalvärde – för patient med lång förväntad överlevnad (50–55 år eller yngre vid diagnos) kort diabetesduration eller utan samsjuklighet
- ≤ 64 mmol/mol – accepteras vid högre ålder (utan exakt åldersangivelse), längre diabetesduration, manifest hjärt-kärlsjukdom, svår biverkning eller hypoglykemi
- symtomatisk behandling utan målnivå för skör patient.
Behandlingsmål för LDL-kolesterol
Som behandlingsmål rekommenderas specifikt LDL-mål under 2,6 mmol/L eller minst 50 % sänkning av LDL.
Individer i åldern 40–75 år utan hjärt-kärlsjukdom bör erbjudas statin i måttlig till hög dos i kombination med stöd för att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Vid multipla aterosklerotiska hjärt-kärlriskfaktorer bör högintensiv statinbehandling initieras och tidigt kombineras med ezetimib med målet att reducera LDL-nivån med minst 50 %.
Statinbehandling kan övervägas hos yngre individer, 18–39 år, om det finns övriga riskfaktorer.
Vid sekundärprevention av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom är LDL-målet:
- < 1,4 mmol/L vid mycket hög risk
- < 1,8 mmol/L vid hög risk
- < 2,6 mmol/L vid måttlig risk.
Stöd för behandling av hyperlipidemi finns i separat rekommendation.
Behandlingsmål för blodtryck
Den generella rekommendationen för blodtryck är att det ska vara lägre än 140/85 mmHg. Vid blodtrycksmätning i hemmet rekommenderas 135/80 mmHg.
Ett blodtryck på under 130/80 mmHg rekommenderas vid lägre ålder, makro- och mikroalbuminuri eller hög risk för stroke.
Behandlingsval
Glukossänkande läkemedelsbehandling
Sätt in behandling vid diagnos och utvärdera efter tre till sex månader. Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom, ompröva därför behandlingen regelbundet.
Komplettera med tilläggsbehandling vid behov, främst utifrån samsjuklighet.
Målsättningen med behandling beskrivs utförligt i rekommendationen Diabetes, glukossänkande läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes.
Basbehandling
Metformin i monoterapi utgör basbehandling och påbörjas vid diagnos. Metforminbehandlingen ska fortgå så länge det inte finns någon kontraindikation.
Dosera enligt följande:
- Behandlingen inleds med 500 mg metformin 1–2 gånger per dag till huvudmåltiderna. Efter 1–2 veckor höjs dosen till 850–1 000 mg 2 gånger per dag.
- Dygnsdoser på över 2 000 mg ger oftast endast marginell ytterligare glukossänkning.
- Vid njursvikt med eGFR lägre än 45 ml/min ges max 1000 mg per dygn. Avsluta behandlingen om eGFR är lägre än 30 ml/min.
Pausa behandlingen tillfälligt vid diarré, kräkningar, feber eller vid vissa röntgenundersökningar med kontrast.
Tilläggsbehandling
Vid behov av ytterligare blodsockersänkande behandling rekommenderas tillägg av andra diabetesläkemedel så som:
- natrium-glukos-kotransportör 2-hämmare (SGLT2-hämmare)
- glukagonlikpeptid-1-receptor-analog (GLP-1-analog)
- dipeptidylpeptidas-4-hämmare (DPP-4-hämmare)
- sulfonureid (SU-preparat)
- repaglinid
- pioglitazon
- insulin.
Undvik att kombinera följande vid behov av mer än ett tilläggsläkemedel:
- DPP-4-hämmare och GLP-1-analog
- SU-preparat och repaglinid.
Vid hjärtsjukdom rekommenderas:
- SGLT2-hämmare och/eller GLP-1-analog vid manifest ischemisk hjärt-kärlsjukdom insättes samtidigt med Metformin
- SGLT2-hämmare vid hjärtsvikt.
Vid njursjukdom rekommenderas:
- Vid albuminuri första hand SGLT2-hämmare, i andra hand GLP-1-analog. Insättes samtidigt med Metformin.
- Vid mycket svår njursvikt endast DPP-4-hämmare, repaglinid eller insulin.
Vid övervikt rekommenderas:
- SGLT-2-hämmare
- GLP-1-analog kan väljas före SGLT-2-hämmare vid BMI högre än 35 kg/m².
- GLP1-analog kan erbjudas som förstahandsbehandling vid uttalad obesitas och kardiovaskulär sjukdom.
Överväg insulinbehandling vid viktnedgång efter lång diabetesduration.
Behandling av samsjuklighet
Behandla enligt följande vid samsjuklighet:
- hypertoni – ge i första hand ACE-hämmare eller ARB (angiotensinreceptorblockerare)
- hyperlipidemi – sätt i första hand in statin
- vid BMI över 35 kg/m² – överväg viktreducerande kirurgi om behandlingsmålen är svåra att nå.
Levnadsvanor
Hälsosamma levnadsvanor minskar risken för samsjuklighet.
Erbjud vid behov stöd inom följande områden:
- rådgivande samtal vid riskbruk av alkohol som kan öka risken för viktuppgång och hypoglykemier
- fysisk aktivitet, gärna med stöd av fysioterapeut
- matvanor, gärna med stöd av dietist
- tobaks- och nikotinbruk
- kvalificerat rådgivande samtal till vuxna som röker dagligen.
- rådgivande samtal till vuxna som snusar dagligen.
Vid samtidig övervikt eller obesitas kan viktnedgång leda till en tydligt förbättrad kardiovaskulär riskprofil, inklusive lägre blodsockervärden.
Uppföljning
Antal besök till läkare eller diabetessjuksköterska ska alltid utgå från personens behov, där en individuell behovsprövning bör ligga till grund. Vid välkontrollerad diabetes bör personen kallas till ett läkarbesök och ett diabetessjuksköterskebesök per år. Någon form av aktivt kallelsesystem bör användas. I samband med sjukdomsdebut, vid försämring av metabol kontroll och vid insatser för optimering av behandling behövs tätare besöksfrekvens.
Årskontroll diabetessjuksköterska
Provtagning inför besök hos diabetessjuksköterska bör innehålla:
- HbA1c
- Fp-glukos (inte nödvändigt om det finns aktuella egenkontroller)
- Vikt/längd BMI
Kom ihåg att informera om Nationella diabetesregistret (NDR) och att fråga om sitt samtycke till registrering. Uppmärksamma bland annat följande:
- Hur skattar personen sin hälsa? Hur mycket påverkar diabetes det dagliga livet?
- Genomgång av individuell behandlingsplan/individuella mål
- Analys av HbA1c och egenmätningar av blodsocker
- Hypoglykemier
- Blodtryck
- Fotstatus
- Levnadsvanor: Tobak, Fysisk aktivitet, kost, alkohol
- Munhälsa – hänvisa vid behov till tandläkare/tandhygienist
- Ögon (när gjordes senaste ögonbottenundersökning och vad visade den?)
- Inspektera injektionsställe och teknik
- Vid behov konsultera läkare angående läkemedelsjustering
- Gör en riskskattning med hjälp av NDR:s riskmotor
Årskontroll läkare
Provtagning inför läkarbesök bör innehålla:
- Lipidstatus
- HbA1c
- f-p-glukos (inte nödvändigt om det finns aktuella egenkontroller)
- S-Kreatinin, eventuellt eGFR, eventuellt Natrium/Kalium, ev. Hb, (vitamin B12 vid metforminbehandling)
- U-Albumin/Kreatinin kvot
- Vikt och längd, BMI
- EKG vid behov
Diktera enligt NDR-mallen i Cosmic. Kom ihåg att informera om NDR och att fråga om samtycke till registrering. Uppmärksamma bland annat följande:
- Hur skattar personen sin hälsa? Hur mycket påverkar diabetes det dagliga livet?
- Genomgång av individuell behandlingsplan/individuella mål
- Tobaksvanor, fysisk aktivitet, kostvanor, alkohol?
- Hypoglykemier
- Analys/bedömning av provsvar och egenmätningar av blodglukos
- Aktuella läkemedel. Använt regelbundet? Ev. biverkningar?
- Kardiovaskulär sjukdom?
- Blodtryck - om över 140/85 uppföljning och vb intensifierad behandling anpassad till individ
- Gör riskskattning med hjälp av NDR:s riskmotor
- Fotstatus – dokumentera risknivå (perifera pulsar/ v b ankeltryck, monofilament/vibrationssinne, förhårdnader/tryckpunkter, fotdeformiteter, sår)
- Ögon (när gjordes senaste ögonbottenundersökning och vad visade den?)
- Munhälsa – hänvisa vid behov till tandläkare/tandhygienist
- Vid behov justering av läkemedelsbehandling. Obs! För högriskpersoner med HbA1c över 70 mmol/mol bör strukturerad uppföljning ske i nära samarbete med diabetessjuksköterska
Komplikationer
Akuta komplikationer
Uppmärksamma följande akuta komplikationer:
- hypoglykemi
- diabetesketoacidos
- laktacidos – vid metforminbehandling i kombination med annan allvarlig sjukdom med risk för intorkning
- hyperglykemiskt och hyperosmolärt syndrom.
Mikrovaskulära komplikationer
Mikrovaskulära komplikationer kan uppstå i följande organ:
- ögon – retinopati, makulaödem
- nervsystem – perifer neuropati eller polyneuropati, mononeurit, autonom neuropati (postural hypotension, gastropares)
- njurar – nefropati med albuminuri, njursvikt
- genitalia – erektil dysfunktion
- fötter – fotsår, osteoartropati, charcotfot.
Makrovaskulära komplikationer
Makrovaskulära komplikationer inkluderar:
- ischemisk hjärtsjukdom
- TIA och stroke
- perifer kärlsjukdom.
Övriga komplikationer
Övriga komplikationer inkluderar:
- ökad infektionsrisk
- diabeteskardiomyopati
- fettlever och leversvikt
- karies och tandlossningssjukdom
- vissa cancerformer (främst lever, pankreas, kolorektal)
- demens.