Dupuytrens kontraktur
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Börjar oftast som små hårda lätta ömmande knutor i handflatan. Dessa ska inte behandlas.
Om patienten har svårt att plana ut handen, sammanlagd extensionsdefekt i MCP-led och PIP-led 30 grader – remiss till ortopedklinik.
Om osäkerhet vid handstatus kan patienten gärna bedömas även av arbetsterapeut.
Specialicerad vård
Nålfasciotomi, percutan åtgärd på mottagning, är förstahandsbehandling (och fungerar bäst vid Dupuytren-strängar som påverkar MCP-leder). Operation med borttagande av ärrsträng eller lösning av ledkapsel i fall som inte kan nålbehandlas eller vid otillräcklig effekt av denna behandling.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Sök konsultläkare via växeln 021-173000
Remissinnehåll
Enligt remissmall ortopedi.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Om hälsotillståndet
Definition
Sjukdomen benämns även vikingasjukan och innebär en förtjockning och skrumpning som utvecklas till en kontraktur av fascian i handflatan.
Förekomst
Dupuytrens kontraktur förekommer främst hos män över 60 år men kan debutera betydligt tidigare. Sjukdomen är vanligare i Nordeuropa än i övriga världen.
Orsaker
Ökad kollagenproduktion leder till fibros som successivt utvecklas till en kontraktur.
Riskfaktorer
- hereditet
- diabetes
- ålder över 45 år.
Utredning
Symtom
Symtom vid Dupuytrens kontraktur utvecklas över lång tid. Kontraktur av handens och fingrarnas fascia ger följande typiska symtom:
- hård knuta i handflatan som i undantagsfall kan ömma
- en eller flera spända strängar i handflatan
- enstaka eller flera fingrar bli krökta (vanligen ring- och lillfingrar).
Patienten söker vanligen sjukvård först när kontrakturen försämrar förmågan att sträcka och spreta med de drabbade fingrarna.
Status
Typiska kliniska fynd är:
- noduli i distala handflatan
- hårda strängar syns eller palperas i handflatan eller över basalfalangerna
- aktiv och passiv sträckdefekt i engagerade fingrar, vanligen initialt i MCP-leder och därefter i PIP-leder.
Ofta engageras ring- och lillfinger, vanligen bilateralt. Ibland kan subkutana förtjockningar uppträda på fingrarnas dorsalsida över mellanlederna. Kontraktur kan även förekomma på fotsulor och penis.
Handläggning vid utredning
Diagnosen ställs utifrån anamnes och status.
Differentialdiagnoser
- triggerfinger, stenoserande tendovaginit – upphakning eller temporär låsning i flekterat läge
- sträcksenskada eller senluxation – fingret kan passivt sträckas ut fullt
- senskideganglion – kan ge en ömmande uppdrivning i anslutning till flexorsenor
- tumör
- kontrakturer till följd av ärr, spasticitet efter stroke eller annan led- eller muskelsjukdom.
Behandling
Handläggning vid behandling
Informera patienten om att Dupuytrens kontraktur endast behöver behandlas om kontrakturen ger en funktionsnedsättning. Vid behov kan en arbetsterapeut bedöma graden av funktionsinskränkning och sträckdefekt.
Ortoser, tänjningar, salvor och andra konservativa åtgärder har ingen dokumenterad effekt.
Kirurgisk behandling kan vara aktuell vid funktionsnedsättning i kombination med sträckdefekt > 30° i MCP-led respektive PIP-led.
Behandlingsval
Kirurgisk behandling
- Nålfasciotomi – bindvävssträngen delas i lokalbedövning med flera nålstick och strängen bryts av.
- Öppen kirurgi – angripen palmarfascia avlägsnas.
Nålfasciotomi är skonsammare för patienten och medför enklare rehabilitering. Recidivrisken är dock högre än vid öppen kirurgi.
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.