Epilepsi
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Primär bedömning och undersökning av patienten.
- Primär akut behandling vid pågående epileptiskt anfall.
- Äldre patienter (främst i högre åldrar som bor på SÄBO) vars epilepsi är stabil och där behandlingsplan finns från neurologen och som redan har kontakt med primärvården på grund av andra sjukdomar kan remitteras för uppföljning och receptförnyelse i primärvården. Detsamma gäller för yngre patienter på LSS-boenden med stabil färdigutredd epilepsi där behandlingsplan finns från neurologen. Vid nytt anfall remitteras patienten tillbaka till neurologen. Remiss kan även skickas till neurologen vid osäkerhet kring behandlingen.
Specialiserad vård
- Akut utredning och behandling sker på Västerås sjukhus.
- Behandling och uppföljning i de flesta fall sker på neurologmottagningen, Västerås sjukhus.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en "frågeremiss" när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Neurologkonsult nås kontorstid kl 08:00-16:00 via växeln 021-17 30 00
Remissindikationer
Remissindikationer till akutmottagning:
- Vid pågående anfall eller stark misstanke om en akut bakomliggande orsak till anfallet ska patienten akut till sjukhus.
Remissindikation till neurologmottagning:
- Vid stark misstanke om epileptiskt anfall eller bevittnat krampanfall skickas remiss omgående (utan vidare utredning) för bedömning, fortsatt utredning (med exempelvis EEG, CT/MR) och vid behov insättning av behandling.
Men om annan differentialdiagnos är lika trolig (t ex syncopé) påbörjas utredning med provtagning, CT-hjärna samt EEG via primärvården.
Remissinnehåll
Anamnes:
- Detaljerad krampanfallsbeskrivning (helst från anhörig eller annat vittne).
- Postiktala symtom?
- Liknande eller avvikande "oförklarligt" beteende tidigare?
- Utlösande faktorer?
- Tidigare och nuvarande sjukdomar?
- Aktuella läkemedel?
- Labsvar?
Status:
- Allmäntillstånd?
- Hjärta/kärl?
- Blodtryck?
- Lungor?
- Neurologstatus?
- EKG?
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Återremittering till primärvård:
- Anfallsfri, stabil, färdigutredd patient kan remitteras för kontroller och receptförnyelse i primärvården. Vid nya anfall remitteras patienten tillbaka till Neurologen.
- Äldre patienter (främst högre åldrar som bor på SÄBO) vars epilepsi är stabil och där behandlingsplan finns från neurologen och som redan har kontakt med primärvården på grund av andra sjukdomar. Detsamma gäller för yngre patienter på LSS-boenden men med stabil epilepsi där behandlingsplan finns från neurologen.
- Av remissen ska framgå vilken behandling patienten har, kontroller som rekommenderas (inklusive eventuella labprover) och hur ofta detta bör ske, prognos, samt om och när behandlingen kan trappas ner/avslutas.
Om hälsotillståndet
Definition
Epilepsi innebär en varaktig benägenhet för upprepade oprovocerade epileptiska anfall.
Klassifikation
Klassifikationen av epilepsi bygger på hur anfallen startar, yttrar sig och på orsaken till sjukdomen.
Anfallsstart
Fokal start:
- utan medvetandepåverkan
- med medvetandepåverkan.
Generaliserad start:
- motoriskt – tonisk-kloniskt, myoklont, annan typ
- icke motoriskt (absens).
Okänd start:
- motoriskt – tonisk-kloniskt, annan typ
- icke motoriskt.
Orsak
- Strukturell – stroke, tumör, trauma.
- Genetisk – mutation.
- Infektiös – encefalit, meningit.
- Metabol – hyponatremi, hypo- eller hyperglykemi.
- Immunmedierad – encefalit orsakad av antikroppar mot exempelvis NMDA.
- Okänd.
Till exempel klassificeras epilepsi orsakad av stroke som en strukturell fokal epilepsi.
Utöver detta kan specifika epilepsisyndrom diagnostiseras vilket kan ha betydelse för behandling samt prognos.
Förekomst
Epilepsi kan debutera i alla åldrar men är vanligast ≤ 1 år och > 65 år. Incidensen är 50 på 100 000 per år i Sverige. Prevalensen beträffande aktiv epilepsi är 0,6–0,7 %.
Utlösande faktorer
Följande faktorer kan utlösa anfall vid epilepsi:
- sömnbrist
- infektion
- fotostimulering
- alkohol, droger, läkemedel
- utebliven eller ändrad dos antiepileptika.
Provocerande faktorer
Exempel på faktorer som kan utlösa ett provocerat krampanfall hos person med eller utan epilepsi:
- abstinens
- substansrelaterat – tramadol, metamfetamin, kokain
- elektrolytrubbning, hypoglykemi
- hjärninfektion
- akut stroke
- skalltrauma.
Samsjuklighet
Samsjuklighet är vanligt vid epilepsi. De vanligaste sjukdomarna som förekommer tillsammans med epilepsi är:
- kardiovaskulär sjukdom
- migrän
- neuropsykiatriska funktionsstörningar
- depression
- psykossjukdom.
Utredning
Symtom
Epileptiska anfall kan se olika ut. Symtomen uppstår plötsligt och yttrar sig beroende på vilket område i hjärnan som är påverkat. Vid upprepade anfall med likartade (stereotypa) symtom bör epilepsi misstänkas.
Fokalt anfall med/utan medvetandepåverkan
Vid temporallobspåverkan:
- Duration cirka 2 minuter.
- Inledande aura ofta med overklighetskänsla, obehagliga lukt- eller smakupplevelser eller déjà-vu.
- Följs av medvetandepåverkan, patienten kan svara obegripligt och uppvisa stereotypa rörelser som smackande, sväljningar eller plockande med saker.
- Medvetandegrad återställs gradvis.
Vid frontallobspåverkan:
- Ryckningar och komplexa motoriska automatismer kan förekomma.
- Kort varaktighet, stereotyp natur och tendens att starta under sömn.
Fokala anfall kan bli tonisk-kloniska (tidigare sekundärgeneraliserade anfall).
Generaliserat motoriskt (tonisk-kloniskt) anfall
- Tonisk fas med akut medvetandeförlust med fall och stelhet i hela kroppen.
- Följs av klonisk fas med symmetriska ryckningar.
- Duration ½ – 5 minuter, ibland tungbett och urin- eller faecesavgång.
- Postiktal fas medför ofta trötthet och sömnbehov eller förvirring.
Generaliserad motoriskt (myoklont) anfall
- Plötsliga och kortvariga ryckningar (vanligen i armar) med opåverkat medvetande.
- Debuterar oftast i barn- eller ungdomsåren.
Generaliserat icke motoriskt anfall (absens)
- Kort medvetandestörning (5–15 sekunder) utan postiktal fas.
- Patienten verkar borta, stirrande blick.
- Sällsynt hos vuxna.
Anamnes
- Detaljerad anfallsbeskrivning, helst från anhörig eller annat vittne.
- Postiktala symtom.
- Liknande eller avvikande svårförklarliga symtom eller beteende tidigare.
- Bakomliggande orsaker.
- Utlösande faktorer och provocerande faktorer.
Status
- Allmäntillstånd
- Hjärta, blodtryck
- Lungor
- Neurologstatus
- EKG vid behov
Handläggning vid utredning
Pågående anfall
- Krampanfall hos patient utan känd diagnos – handlägg enligt separat rekommendation.
- Epileptiskt anfall – larma ambulans och ge akutbehandling.
Genomgånget anfall
Vid misstänkt genomgånget krampanfall, ta anamnes avseende provocerande faktorer som kan utlösa ett provocerat krampanfall. Informera patienten om att körförbud gäller tills vidare besked ges från diagnostiserande enhet.
Avsaknad av provocerande faktorer:
- I första hand bör hjärntumör uteslutas enligt separat rekommendation.
- Därefter bör patienten utredas avseende epilepsi. Diagnosen epilepsi ställs inom specialiserad vård.
Förekomst av provocerande faktorer:
- Misstänk i första hand annan orsak än epilepsi.
- Kontrollera laboratorieprover och handlägg därefter utifrån misstänkt utlösande orsak.
Provtagningar
Laboratorieprover
Följande prover kan övervägas utifrån misstänkt bakomliggande orsak vid misstanke om provocerat krampanfall:
- temp, CRP, glukos
- Hb, leukocyter, trombocyter, natrium, kalium, kreatinin (eGFR)
- alkohol- och intoxikationsprover.
Diagnoskriterier
Diagnosen epilepsi är klinisk och ställs i första hand baserad på anamnes av läkare med erfarenhet av epilepsi. MR och EEG ingår i epilepsiutredning och patologiska fynd kan ge stöd för diagnosen och vägledning kring bakomliggande orsak.
Diagnosen epilepsi kan ställas efter:
- två oprovocerade epileptiska anfall, eller
- ett oprovocerat epileptiskt anfall där risken för återfall bedöms vara hög.
Differentialdiagnoser
- Kardiell synkope
- Provocerat anfall
- Metabol rubbning – hypoglykemi, elektrolyter
- Transitorisk ischemisk attack (TIA), transitorisk global amnesi (TGA)
- Migrän
- Parasomni, narkolepsi
- Fluktuationer i uppmärksamhet eller vakenhet vid demens
- Psykogent anfall
Behandling
Handläggning vid behandling
- Pågående anfall behandlas akut med kramplösande läkemedel.
- Epilepsi behandlas främst inom specialiserad vård.
- Primärvården kan i vissa fall sköta kontroller och receptförnyelse till färdigutredda och anfallsfria patienter.
Råd och information
- Rekommendera regelbunden livsföring.
- Ge råd om att undvika fasta, alkohol, och andra för patienten utlösande faktorer.
- Informera patienten om att undvika potentiellt riskfyllda situationer som att exempelvis bada ensam, befinna sig på höga höjder och att arbeta med vissa maskiner.
- Informera om att restriktioner och villkor avseende yrkesval och körkort föreligger.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
En majoritet av patienterna blir anfallsfria med rätt läkemedelsbehandling. Ibland kan läkemedelsutsättning prövas efter några års anfallsfrihet. Vid graviditet krävs speciellt omhändertagande med exempelvis läkemedelsjustering.
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Lokala behandlingsrekommendationer
Tänk A-B-C-D
A - fria luftvägar
B - kontrollera andning och saturation, ge syrgas 10 liter/min på mask vid behov
C - puls, blodtryck, sätt iv nål
D - P-glukos, behandla vid hypoglykemi
E - temp
Ge Buccolam (midazolam) munhålelösning, 10 mg per oralt (kramplösande). I andra hand: Stesolid rektallösning, 10 mg rektalt, kan upprepas efter 1-2 minuter, max 3 doser.
Övervaka andning, puls och blodtryck, ventilationsberedskap vid hög dos!
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.