Essentiell tremor
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Nedanstående regionala tillägg är beslutade av berörda samordningsråd.
Vårdnivå och samverkan
Patienter med typisk bild av essentiell tremor handläggs i primärvård (se REKlistan), men kan remitteras till neurolog vid diagnostisk oklarhet eller behandlingssvikt som leder till påverkan på ADL.
Remissrutiner
Överväg remiss till neurolog om
- patienten har uttalade ensidiga symtom eller inte utvecklat bilaterala symtom inom 3 år från debut
- det utöver förekomst av postural/aktionstremor finns tydlig misstanke om bradykinesi, alternativt påtaglig balansstörning, positionsberoende huvudtremor, andra betydande avvikelser i rutinnervstatus
- patienten trots behandlingsförsök med propranolol och gabapentin måste anpassa dagligt liv på grund av tremor i den utsträckning att det reducerar livskvalitet. Ex: kan inte äta i offentliga miljöer, begränsas i sitt yrkesliv eller socialt umgänge pga tremor. Remiss till neurolog förutsätter då också att patienten förväntas tolerera farmakologiskt behandlingsförsök med antiepileptika eller kan överväga hjärnkirurgi.
Avseende avvikelser i rutinnervstatus: Lätta ospecifika avvikelser är vanliga vid ET och kallas ET plus. Positionsberoende tremor förekommer vid cervikal dystoni.
Avseende tidigare behandlingsförsök: Propranolol och gabapentin kan reducera tremor med upp till 50 %.
Remissinnehåll
- Tremorhistorik – debut, utbredning, symtomförlopp.
- Statusfynd.
- Påverkan på ADL/livskvalitet.
- Tidigare prövade behandlingar och utfall.
- Samsjuklighet, läkemedelsbehandling, hereditet och konsumtionsmönster ffa alkohol.
- Resultat av relevant provtagning.
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet behandlar essentiell tremor hos vuxna.
Andra relaterade kunskapsstöd
Om hälsotillståndet
Definition
Tremor är en ofrivillig, rytmiskt skakande rörelse av minst en kroppsdel. Tremor kan utifrån när den uppkommer delas in i vilotremor eller aktionstremor. Kännetecken för vilotremor är förekomst i vila och att tremorn minskar vid rörelse och statisk belastning.
Essentiell tremor innebär tremor i extremitet eller huvud och sker framför allt vid rörelse, sällan i vila.
Aktionstremor
Aktionstremor kan delas in i följande:
- Kinetisk tremor som uppträder i rörelse och kan delas in i följande:
- intentionstremor – uppstår vid målriktad rörelse
- aktivitetsspecifik tremor – uppstår vid utförandet av en viss aktivitet.
- Postural tremor som uppträder vid en viss hållning av en kroppsdel, till exempel utsträckta armar.
- Isometrisk tremor som uppträder vid ökad, statisk muskelspänning.
Förekomst
Essentiell tremor förekommer hos 0,5–1 % av den vuxna befolkningen. Förekomsten ökar med stigande ålder och ses hos 5 % av personer över 60 år.
Orsaker
Orsaken till essentiell tremor är okänd.
Riskfaktorer
Riskfaktorer för essentiell tremor är:
- ärftlighet
- hög ålder.
Utredning
Symtom
Symtombilden vid essentiell tremor innefattar:
- högfrekvent tremor med låg amplitud som inte syns i vila utan aktiveras vid rörelse
- tremor som är tydligast i händerna men även kan ses i huvud och ben
- oftast symmetrisk tremor
- tremor som förvärras vid stress
- kan tillfälligt lindras av alkoholintag.
Anamnes
Följande bör ingå i den riktade anamnesen:
- förlopp – gradvis debut, långsam progress, ofta flera års duration
- ärftlighet – tremor, tyreoideasjukdom
- aktuella sjukdomar och läkemedel
- alkoholbruk.
Status
Undersök framför allt händer och neurologiskt status.
Finvågig symmetrisk, isometrisk och kinetisk tremor ses oftast i händerna. Tremor kan provoceras fram genom att patienten får dricka ur ett glas, skriva eller rita spiral och parallella linjer utan stöd för handen.
Förekomst av följande exempel på neurologiska fynd talar för annan diagnos:
- balansproblem
- kognitiv svikt
- ataxi
- dystoni
- bradykinesi
- rigiditet.
Handläggning vid utredning
Essentiell tremor är en klinisk diagnos.
Överväg differentialdiagnostiska orsaker och gör en översyn av patientens läkemedel i samband med utredningen.
Utred tremor som förekommer tillsammans med andra neurologiska symtom.
Provtagningar
Blodprover
Överväg följande blodprover:
- tyreoideafunktion
- diabetes
- alkoholöverkonsumtion.
Diagnoskriterier
För diagnos essentiell tremor krävs att följande fyra kriterier är uppfyllda:
- isolerad bilateral aktionstremor i övre extremiteter
- tremor i någon annan del av kroppen kan förekomma, till exempel i huvud, röst eller ben
- förekomst av tremor i minst tre år
- avsaknad av andra neurologiska statusfynd.
Differentialdiagnoser
Exempel på differentialdiagnoser vid essentiell tremor:
- fysiologisk tremor – finvågig symmetrisk tremor i händerna som förvärras av exempelvis stress, kaffe, alkohol och nikotin
- Parkinsons sjukdom – grovvågig vilotremor dominerar, symtomdebuten är ofta ensidig, hypo- eller bradykinesi samt rigiditet förekommer
- läkemedelsbiverkan – kan orsakas av beta-2-agonister, litium, epilepsiläkemedel, neuroleptika, SSRI/SNRI, kolinesterashämmare
- riskbruk av alkohol – kan ge leverskada, cerebellär skada och neuropati
- hypertyreos – ger avmagring, takykardi och exoftalmus
- cerebellär skada – grovvågig kraftig målspecifik tremor och ataxi
- hypoglykemi – blek och fuktig hud, irritabilitet, takykardi
- psykogen tremor – försvinner när den inte observeras.
Behandling
Handläggning vid behandling
Botande behandling för essentiell tremor saknas. Begränsning av koffeinintaget kan vara effektivt liksom eventuell justering av läkemedel med tremor som biverkan.
Berätta för patienten att läkemedelsbehandling sällan ger fullständig symtomlindring. Fråga om patienten har några funderingar.
Behandlingsval
Läkemedel
Prova läkemedelsbehandling med propranolol.
Skicka remiss till neurologimottagning för bedömning om patienten upplever betydande handikapp i vardagen trots behandling med propranolol. Neurokirurgisk behandling kan bli aktuell.