Fibromyalgi
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Läkemedelsrekommendationerna beslutade av Läkemedelskommittén 2022-12-13
Omfattning av kunskapsstödet
Smärta och smärtbehandling beskrivs noggrannare i rekommendationen om långvarig smärta.
Om hälsotillståndet
Definition
Långvarig smärta definieras som smärta i mer än tre månader. Smärta kan delas in i nociceptiv, neuropatisk och nociplastisk typ. Blandformer är mycket vanligt förekommande.
Fibromyalgi är ett kroniskt tillstånd med långvarig generaliserad smärta och ömhet i muskler och leder med samtidiga symtom som trötthet och sömnstörning. Smärtan klassificeras som nociplastisk. Sjukdomen går ofta i skov.
Förekomst
Fibromyalgi har en prevalens på ungefär 2 % i befolkningen, varav cirka 80 % är kvinnor. Debutålder är oftast 40–50 år.
Orsaker
Fibromyalgi anses orsakas av en ökad smärtkänslighet och smärtspridning, en process som kan kallas störd smärtmodulering.
Riskfaktorer
- Långvarig lokaliserad smärta är den huvudsakliga riskfaktorn.
- Psykosociala faktorer bidrar ofta.
Utredning
Symtom
Kardinalsymtom
- Utbredd djup somatisk smärta – ofta molande, svidande och brännande
- Ömhet eller smärtupplevelse – även lättare fysisk kontakt kan vara smärtsam
- Lokalisation – främst muskler, men även leder och rygg, kan flytta mellan olika delar av kroppen
Övriga symtom
- Sömnstörning – frekventa uppvaknanden, vaknar sällan utvilad
- Trötthet – kan inte vilas bort
- Morgonstelhet
- Ökad känslighet i huden – exempelvis tryck från kläder
- Parestesier
- Ökad muskulär uttröttbarhet
- Kognitiva svårigheter – sämre minne, koncentrationsförmåga, simultankapacitet
- Psykiska symtom – depression, ångest, stressintolerans
- Irritabel tarm (IBS), irritabel blåsa
Anamnes
- Smärta – debut, förlopp, lokalisation, typ
- Lindrande faktorer – ofta värme och måttlig fysisk aktivitet
- Försämrande faktorer – kan vara stress, kyla och fysisk inaktivitet eller hög fysisk belastning
- Psykosociala faktorer och konsekvenser av smärtan
- Andra sjukdomar – särskilt malignitet, infektion, osteoporos eller neurologisk sjukdom
- Läkemedel
Varningstecken vid akut smärtepisod
- Katastroftankar
- Överdriven rädsla för smärta
- Överdrivet undvikande av kroppsrörelser
Status
- Allmäntillstånd
- Lokalstatus – ledstatus, palpation av tender points
Handläggning vid utredning
Diagnosen är klinisk och utredningen syftar främst till att utesluta annan sjukdom.
- Utred oklar långvarig smärta enligt separat rekommendation.
- Identifiera varningstecken vid akut smärtepisod inför behandling.
- Överväg behov av laboratorieprover och bilddiagnostik i differentialdiagnostiskt syfte.
Diagnoskriterier
För diagnosen fibromyalgi krävs att samtliga kriterier enligt American College of Rheumatology (ACR, 1990) föreligger:
- utbredd smärta i minst 3 månader
- smärta i minst tre av kroppens fyra kvadranter – höger och vänster kroppshalva samt ovanför och nedanför midjan
- axial värk – halsrygg, bröstkorg, bröstrygg eller ländrygg
- smärta (inte bara ömhet) på minst 11 av 18 tender points vid palpation med cirka 4 kg tryck.
Tender points på höger och vänster sida
- 1 + 2 – bakhuvudets occipitala muskelfäste
- 3 + 4 – cervikalt på främre kanten av transversalutskott vid C5-C7
- 5 + 6 – mitt på trapeziusmuskelns övre del
- 7 + 8 – nära mediala kanten av skapula på supraspinatusmuskelns ursprung
- 9 + 10 – kostokondrala övergången på andra revbenet
- 11 + 12 – cirka 2 cm distalt om laterala epikondylen
- 13 + 14 – glutealt, övre yttre kvadranten
- 15 + 16 – något posteriort om trokanter major
- 17 + 18 – medialt proximalt om knäledens ledspringa
Differentialdiagnoser
- Myofasciellt syndrom – belastningsrelaterat smärttillstånd som tros överlappa med fibromyalgi
- Inflammatorisk reumatisk sjukdom – exempelvis SLE, Sjögrens syndrom och myosit
- Ledsjukdom – artros, gikt
- Endokrina tillstånd – hypotyreos, hyperkalcemi
- Depression
- Bristtillstånd – celiaki, anemi
- Infektion – borrelia
- Malignitet
- Alkoholmissbruk, läkemedelsbiverkan
Behandling
Handläggning vid behandling
En hög grad av tilltro till den egna förmågan, känsla av kontroll och förmåga till acceptans av smärta har visat sig vara förknippade med en bättre prognos.
Behandlingen vid fibromyalgi bör inledas med:
- patientutbildning med smärtförklaring, gärna även skriftligt
- fysioterapi – individualiserad gradvis stegrande aktivitet (gärna kombinerad med exempelvis träning i varmvattenbassäng eller akupunktur).
Vid otillräcklig effekt kan ytterligare individualiserad behandling övervägas:
- vid varningstecken på akut smärtepisod – psykoterapi, läkemedelsbehandling vid uttalade besvär
- vid svår smärta eller sömnstörning – läkemedelsbehandling
- vid smärtrelaterad depression eller ångest – psykoterapi, läkemedelsbehandling vid uttalade besvär
- vid uttalad funktionsnedsättning eller sjukfrånvaro – multimodalt smärtteam.
Uppföljning av insatt behandling är viktig för att utvärdera effekt och behandlingsföljsamhet. Vid utebliven effekt bör behandlingen sättas ut.
Behandlingsmål
- Sätt rimliga mål som god nattsömn, gradvis ökad social aktivitet, ökad fysisk aktivitet, ökad funktion och delaktighet i vardagsaktiviteter, förbättrad livskvalitet.
- Rekommendera aktivitetsdagbok för dokumentation av mål, effekt, biverkningar, funktion och livskvalitet.
Behandlingsval
Fysioterapi
Vid svårighet att komma igång med fysisk aktivitet kan en fysioterapeut hjälpa till med individuellt anpassad konditions- och styrketräning. Syftet är ökad tilltro till förmågan att vara fysiskt aktiv, ökad funktionsförmåga och minskad smärtupplevelse.
Arbetsterapi
En arbetsterapeut kan hjälpa till med exempelvis:
- aktivitetsbedömning och bedömning av ADL
- rådgivning avseende energibesparande tekniker, balans mellan aktivitet och vila
- strategier och hjälpmedel inklusive anpassning på arbetsplatsen (vid behov via företagshälsovård)
- utredning vid sjukskrivningsprocessen.
Psykologisk och psykosocial behandling
Kognitiv beteendeterapi (KBT) kan vara indicerat vid katastroftankar, överdriven rädsla för smärta, överdrivet undvikande av kroppsrörelser eller samsjuklighet som depression eller ångest.
Läkemedelsbehandling
I vissa fall kan läkemedelsbehandling övervägas vid smärta, sömnstörning eller samsjuklighet. Behandlingen är symtomatisk och bör ges tillsammans med andra åtgärder och utvärderas regelbundet.
Vid smärta
Läkemedelsbehandling vid fibromyalgi liknar den vid neuropatisk smärta. I Sverige saknas läkemedel som är godkända för behandling av fibromyalgi men vissa används i klinisk praxis.
Läkemedel som kan provas är:
- tricykliska antidepressiva (TCA)
- serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI)
- antiepileptika.
I första hand rekommenderas amitriptylin (TCA). Vid eventuella biverkningar kan nortriptylin användas.
I andra hand rekommenderas duloxetin (SNRI).
I tredje hand rekommenderas gabapentin eller pregabalin (antiepileptika).
Om ovanstående inte hjälper kan i vissa fall Smärtmottagningen på Nyköpings lasarett behöva kontaktas för bedömning av insättning tramadol (depottabl Gemadol) som kan ha effekt vid fibromyalgi.
1) Amitriptylin
Saroten tablett 10 mg, 25 mg, Amitriptylin tablett 10 mg, 25 mg och 50 mg.
- Dosering: Startdos 10 mg 0+0+0+1. Successiv upptrappning. Dosökning kan ske var 3-7:e dag tills god effekt utan biverkningar. Max rekommenderad dos vid smärta 75 mg till kvällen.
- Till äldre > 75 år: Rekommenderad maxdos 10-25 mg till kvällen. Försiktighet på grund av risk för antikolinerga biverkningar. Långsammare upptrappning rekommenderas till äldre.
- Vid nedsatt njurfunktion: Ingen dosjustering krävs.
Nortriptylin
Sensaval tablett 25 mg.
- Dosering: Startdos 25 mg 0+0+0+1. Kan upptitreras var tredje dag till 75 mg.
- Till äldre >75 år: Rekommenderad maxdos 25-50 mg. Försiktighet pga risk för antikolinerga biverkningar.
2) Duloxetin
Till exempel Duloxetin enterokapsel, Cymbalta enterokapsel, Aritavi enterokapsel.
- Dosering: Startdos och vanlig underhållsdos 60 mg 1+0+0. Kan titreras upp till 120 mg per dygn.
- Till äldre > 75 år: Startdos 30 mg 1+0+0 kan vara lämpligt.
- Vid nedsatt njurfunktion: vid eGFR < 30ml/min bör duloextin inte användas.
3) Gabapentin
Till exempel Gabapentin tablett/kapsel, Delarit kapsel, Neurontin tablett/kapsel. Observera att preparaten inte är utbytbara på apotek.
- Dosering: start 100 mg till kvällen i en vecka. Därefter 100 mg 1+0+1 i en vecka och efter ytterligare en vecka 100 mg 1+1+1 (dvs försiktigare upptrappning än i FASS). Därefter kan upptitrering vid behov göras ytterligare successivt till max 3600 mg per dygn. Vid utsättning rekommenderas nedtrappning, förslagsvis gradvis i samma takt som insättning.
- Till äldre > 75 år: Reducerad maxdos på grund av större risk för biverkningar såsom bland annat yrsel, trötthet.
- Vid nedsatt njurfunktion: Dosminskning rekommenderas. Vid eGFR 30-49 ml/min är rekommenderad maxdos 300-900 mg/dag. Gabapentin bör inte ges om eGFR < 30.ml/min.
Pregabalin
Till exempel Pregabalin kapsel, Lyrica kapsel (använd generika, inte Lyrica på grundav kostnadsskäl). Observera att preparaten inte är utbytbara på apotek.
Pregabalin kan provas om gabapentin inte har haft effekt eller om biverkningar har uppkommit.
Vid nyinsättning:
- Dosering: start 25 mg till kvällen. Dosökning kan ske med 25-50 mg per vecka (dvs försiktigare upptrappning än i FASS). Rekommenderad maxdos 600 mg/dygn, uppdelat på två eller tre doseringstillfällen. Vid utsättning rekommenderas nedtrappning. Vid dos 150 mg 1+0+1 kan nertrappning göras under en vecka. Vid högre doser rekommenderas utfasning under minst två veckor.
- Till äldre > 75 år: Reducerad maxdos rekommenderas. Vid nedsatt njurfunktion: Vid eGFR 30-60 ml/min är rekommenderad maxdos 300 mg/dag uppdelat på två eller tre doseringstillfällen. Vid eGFR 15-30 ml/min är rekommenderad maxdos 150 mg uppdelat på ett eller två doseringstillfällen.
Vid byte:
- 2700 mg gabapentin per dygn bytes till 450 mg pregabalin per dygn.
- 1800 mg gabapentin per dygn bytes till 300 mg pregabalin per dygn.
- 900 mg gabapentin per dygn bytes till 150 mg pregabalin per dygn.
Vid sömnstörning
I första hand rekommenderas råd om sömnhygien, beteendeförändring eller kognitiv beteendeterapi (KBT).
I de fall läkemedel är aktuellt kan amitriptylin 10–50 mg eller låg dos pregabalin 50–150 mg till natten provas.
Vid depression eller ångest
Antidepressiva kan övervägas som tillägg till psykoterapi vid mer uttalade besvär.
Levnadsvanor
Uppmuntra patienten till sunda levnadsvanor (enligt separata rekommendationer) som:
- god sömnhygien
- god balans mellan aktivitet och vila
- regelbunden fysisk aktivitet
- rökstopp vid rökning
- viktminskning vid övervikt.
Komplikationer
Komplikationer kan främst kopplas till indirekta följder av smärtsyndromet, som exempelvis ökad risk för övervikt och hjärt-kärlsjukdomar till följd fysisk inaktivitet.