Fibromyalgi
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Kroniska benigna smärttillstånd som Fibromyalgi sköts av primärvård i första hand inklusive medicinsk och icke medicinsk behandling.
Specialiserad vård
Remiss till smärt rehab vid komplex smärtbild.
Remiss till reumatologmottagningen kan skickas för hjälp och stöd i diagnossättning, särskilt om det finns misstanke om annan bakomliggande reumatisk sjukdom. Fortsatt uppföljning och behandling sker i primärvården.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå.
Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Smärta och smärtbehandling beskrivs noggrannare i rekommendationen om långvarig smärta.
Om hälsotillståndet
Definition
Långvarig smärta definieras som smärta i mer än tre månader. Smärta kan delas in i nociceptiv, neuropatisk och nociplastisk typ. Blandformer är mycket vanligt förekommande.
Fibromyalgi är ett kroniskt tillstånd med långvarig generaliserad smärta och ömhet i muskler och leder med samtidiga symtom som trötthet och sömnstörning. Smärtan klassificeras som nociplastisk. Sjukdomen går ofta i skov.
Förekomst
Fibromyalgi har en prevalens på ungefär 2 % i befolkningen, varav cirka 80 % är kvinnor. Debutålder är oftast 40–50 år.
Orsaker
Fibromyalgi anses orsakas av en ökad smärtkänslighet och smärtspridning, en process som kan kallas störd smärtmodulering.
Riskfaktorer
- Långvarig lokaliserad smärta är den huvudsakliga riskfaktorn.
- Psykosociala faktorer bidrar ofta.
Utredning
Symtom
Kardinalsymtom
- Utbredd djup somatisk smärta – ofta molande, svidande och brännande
- Ömhet eller smärtupplevelse – även lättare fysisk kontakt kan vara smärtsam
- Lokalisation – främst muskler, men även leder och rygg, kan flytta mellan olika delar av kroppen
Övriga symtom
- Sömnstörning – frekventa uppvaknanden, vaknar sällan utvilad
- Trötthet – kan inte vilas bort
- Morgonstelhet
- Ökad känslighet i huden – exempelvis tryck från kläder
- Parestesier
- Ökad muskulär uttröttbarhet
- Kognitiva svårigheter – sämre minne, koncentrationsförmåga, simultankapacitet
- Psykiska symtom – depression, ångest, stressintolerans
- Irritabel tarm (IBS), irritabel blåsa
Anamnes
- Smärta – debut, förlopp, lokalisation, typ
- Lindrande faktorer – ofta värme och måttlig fysisk aktivitet
- Försämrande faktorer – kan vara stress, kyla och fysisk inaktivitet eller hög fysisk belastning
- Psykosociala faktorer och konsekvenser av smärtan
- Andra sjukdomar – särskilt malignitet, infektion, osteoporos eller neurologisk sjukdom
- Läkemedel
Varningstecken vid akut smärtepisod
- Katastroftankar
- Överdriven rädsla för smärta
- Överdrivet undvikande av kroppsrörelser
Status
- Allmäntillstånd
- Lokalstatus – ledstatus, palpation av tender points
Handläggning vid utredning
Diagnosen är klinisk och utredningen syftar främst till att utesluta annan sjukdom.
- Utred oklar långvarig smärta enligt separat rekommendation.
- Identifiera varningstecken vid akut smärtepisod inför behandling.
- Överväg behov av laboratorieprover och bilddiagnostik i differentialdiagnostiskt syfte.
Diagnoskriterier
För diagnosen fibromyalgi krävs att samtliga kriterier enligt American College of Rheumatology (ACR, 1990) föreligger:
- utbredd smärta i minst 3 månader
- smärta i minst tre av kroppens fyra kvadranter – höger och vänster kroppshalva samt ovanför och nedanför midjan
- axial värk – halsrygg, bröstkorg, bröstrygg eller ländrygg
- smärta (inte bara ömhet) på minst 11 av 18 tender points vid palpation med cirka 4 kg tryck.
Tender points på höger och vänster sida
- 1 + 2 – bakhuvudets occipitala muskelfäste
- 3 + 4 – cervikalt på främre kanten av transversalutskott vid C5-C7
- 5 + 6 – mitt på trapeziusmuskelns övre del
- 7 + 8 – nära mediala kanten av skapula på supraspinatusmuskelns ursprung
- 9 + 10 – kostokondrala övergången på andra revbenet
- 11 + 12 – cirka 2 cm distalt om laterala epikondylen
- 13 + 14 – glutealt, övre yttre kvadranten
- 15 + 16 – något posteriort om trokanter major
- 17 + 18 – medialt proximalt om knäledens ledspringa
Differentialdiagnoser
- Myofasciellt syndrom – belastningsrelaterat smärttillstånd som tros överlappa med fibromyalgi
- Inflammatorisk reumatisk sjukdom – exempelvis SLE, Sjögrens syndrom och myosit
- Ledsjukdom – artros, gikt
- Endokrina tillstånd – hypotyreos, hyperkalcemi
- Depression
- Bristtillstånd – celiaki, anemi
- Infektion – borrelia
- Malignitet
- Alkoholmissbruk, läkemedelsbiverkan
Behandling
Handläggning vid behandling
En hög grad av tilltro till den egna förmågan, känsla av kontroll och förmåga till acceptans av smärta har visat sig vara förknippade med en bättre prognos.
Behandlingen vid fibromyalgi bör inledas med:
- patientutbildning med smärtförklaring, gärna även skriftligt
- fysioterapi – individualiserad gradvis stegrande aktivitet (gärna kombinerad med exempelvis träning i varmvattenbassäng eller akupunktur).
Vid otillräcklig effekt kan ytterligare individualiserad behandling övervägas:
- vid varningstecken på akut smärtepisod – psykoterapi, läkemedelsbehandling vid uttalade besvär
- vid svår smärta eller sömnstörning – läkemedelsbehandling
- vid smärtrelaterad depression eller ångest – psykoterapi, läkemedelsbehandling vid uttalade besvär
- vid uttalad funktionsnedsättning eller sjukfrånvaro – multimodalt smärtteam.
Uppföljning av insatt behandling är viktig för att utvärdera effekt och behandlingsföljsamhet. Vid utebliven effekt bör behandlingen sättas ut.
Behandlingsmål
- Sätt rimliga mål som god nattsömn, gradvis ökad social aktivitet, ökad fysisk aktivitet, ökad funktion och delaktighet i vardagsaktiviteter, förbättrad livskvalitet.
- Rekommendera aktivitetsdagbok för dokumentation av mål, effekt, biverkningar, funktion och livskvalitet.
Behandlingsval
Fysioterapi
Vid svårighet att komma igång med fysisk aktivitet kan en fysioterapeut hjälpa till med individuellt anpassad konditions- och styrketräning. Syftet är ökad tilltro till förmågan att vara fysiskt aktiv, ökad funktionsförmåga och minskad smärtupplevelse.
Arbetsterapi
En arbetsterapeut kan hjälpa till med exempelvis:
- aktivitetsbedömning och bedömning av ADL
- rådgivning avseende energibesparande tekniker, balans mellan aktivitet och vila
- strategier och hjälpmedel inklusive anpassning på arbetsplatsen (vid behov via företagshälsovård)
- utredning vid sjukskrivningsprocessen.
Psykologisk och psykosocial behandling
Kognitiv beteendeterapi (KBT) kan vara indicerat vid katastroftankar, överdriven rädsla för smärta, överdrivet undvikande av kroppsrörelser eller samsjuklighet som depression eller ångest.
Läkemedelsbehandling
I vissa fall kan läkemedelsbehandling övervägas vid smärta, sömnstörning eller samsjuklighet. Behandlingen är symtomatisk och bör ges tillsammans med andra åtgärder och utvärderas regelbundet.
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Vid smärta
Läkemedelsbehandling vid fibromyalgi liknar den vid neuropatisk smärta. I Sverige saknas läkemedel som är godkända för behandling av fibromyalgi men vissa används i klinisk praxis.
Läkemedel som kan provas är:
- tricykliska antidepressiva (TCA)
- serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI)
- antiepileptika.
Vid sömnstörning
I första hand rekommenderas råd om sömnhygien, beteendeförändring eller kognitiv beteendeterapi (KBT).
I de fall läkemedel är aktuellt kan amitriptylin 10–50 mg eller låg dos pregabalin 50–150 mg till natten provas.
Vid depression eller ångest
Antidepressiva kan övervägas som tillägg till psykoterapi vid mer uttalade besvär.
Levnadsvanor
Uppmuntra patienten till sunda levnadsvanor (enligt separata rekommendationer) som:
- god sömnhygien
- god balans mellan aktivitet och vila
- regelbunden fysisk aktivitet
- rökstopp vid rökning
- viktminskning vid övervikt.
Komplikationer
Komplikationer kan främst kopplas till indirekta följder av smärtsyndromet, som exempelvis ökad risk för övervikt och hjärt-kärlsjukdomar till följd fysisk inaktivitet.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.