Fimosis hos barn
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Primär bedömning och behandling av fimosis
Specialiserad vård
- Remiss till urologmottagning om klara besvär men ingen effekt av symtomatisk behandling/ steroidbehandling.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
- Urologjour kan sökas via växeln
Remissindikationer
- Klara besvär (upprepade balaniter, sveda, irritation, dålig stråle) som inte svarat på behandling enligt nedan.
- Misstanke om BXO
Remissinnehåll
- Symtom
- Status
- Tidigare prövad behandling
- Bakomliggande sjukdomar/tillstånd (ev. allergi, ev. medicinering)
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Om hälsotillståndet
Definition
Fimosis innebär en förträngning av förhudens öppning, vilket förhindrar retraktion över ollonet. Fysiologisk fimosis är vanligt och förekommer hos 90 % av nyfödda pojkar, förhuden blir gradvis större med tiden och hos de flesta försvinner tillståndet spontant innan puberteten. Vid 10 års ålder kvarstår tillståndet hos 5 %. Äkta fimosis kännetecknas av en ärrig, stram ring i förhuden och kan orsakas av upprepad tänjning, inflammation, sår eller sprickor.
Utredning
Symtom
Sned stråle och ballonering av förhuden är vanligt och brukar sällan ge besvär. Besvärande symtom som kan förekomma är:
- miktionssvårigheter – sveda eller smärta vid miktion
- tömningssvårigheter – svag stråle med behov att krysta och efterdropp
- upprepade balaniter
- smärta vid erektion.
Anamnes
Ta anamnes avseende:
- debut – spontant eller efter tidigare balaniter eller sår
- tidigare behandling eller kirurgi av fimosis.
Status
Ta status enligt följande:
- yttre genitalia – erytem, ödem eller sekretion
- penis – rak eller krökt
- förhud – mjuka kanter eller ärrbildning, retraherbar
- ollon – synekier, talgansamlingar
- urinrörsmynning – synlig, normalvid.
Differentialdiagnoser
Exempel på differentialdiagnoser till fimosis hos barn är:
- balanitits xerotica obliterans (BXO)
- parafimosis
- meatusstenos
- urinretention.
Behandling
Handläggning vid behandling
Initialt görs bedömning om fimosis är fysiologisk eller äkta.
Behandling med starkare kortisonsalva är indicerad om barnet är motiverat och har kliniska symtom på fimosis, så som:
- äkta fimosis med lindriga symtom
- fysiologisk fimosis med återkommande balaniter (fler än tre per år), krystmiktion och långsamt flöde
- om barnet genomgått puberteten och ännu inte kan dra tillbaka sin förhud.
Vid fysiologisk fimosis räcker oftast exspektans med råd och information om egenvård, även vid lättare miktionsbesvär som ballonering och sned stråle. Informera patient eller vårdnadshavare att kontakta vården om fimosis kvarstår kring puberteten eller om besvären tilltar.
Förebyggande åtgärder
Undvik rengöring under den trånga förhuden hos små barn, den sterila urinen spolar naturligt rent. Undvik även att dra tillbaka förhuden för tidigt då det kan orsaka ärrbildning, vänta tills det går lätt.
Prova vaselin eller olja vid torr hud, för att förebygga sprickor, småsår och infektion.
Egenvård
Vid ballonering av förhuden kan patienten prova att lätt dra tillbaka förhuden under miktion.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Steroidsalva grupp III eller IV och försiktig tänjning kan provas på barn i skolåldern med fimosis och miktionssvårigheter, upprepade balaniter eller smärta vid erektion. Förutsätter att barnet är motiverat till behandling.
Instruktion
Informera barnet och vårdnadshavare om att:
- dra tillbaka förhuden försiktigt och gnida ett tunt lager kortisonsalva på förhuden ända upp till ollonkanten
- påbörja försiktig tänjning efter några dagar, vilket ofta går lättare efter 1–2 veckor
- behandla 1–2 gånger dagligen i 4 veckor
- dagligen dra tillbaka förhuden för att förhindra återfall – vaselin går bra att använda som hjälp.
Utvärdering
Om effekten av 4 veckors behandling inte är tillräcklig bör man pausa behandlingen ett par veckor och sedan upprepa behandlingen under cirka 4 veckor.
Efter avslutad behandling bör effekten av behandlingen följas upp via telefon eller fysiskt besök. Vid utebliven effekt rekommenderas bedömning inom specialiserad vård för ställningstagande till kirurgisk åtgärd.
Lokala behandlingsrekommendationer
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Dermovat® salva appliceras på förhuden 1x2 i 4 veckor t ex med bomullspinne. Alternativt Elocon eller Betnovat 1x1 i 4 veckor om Dermovat ej finns tillgänglig. Högst två behandlingsomgångar får provas via primärvården (med 2-4 veckors mellanrum).
För barn under 5 år med frekventa besvär kan behandling vara aktuellt - rådfråga urologen.
Uppföljning
Behandling med steroidsalva ska följas upp efter 4-6 veckor. Högst två behandlingsomgångar får provas via primärvården (med 2-4 veckors mellanrum).