Förmaksflimmer
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Beslutade läkemedelsrekommendationer av Läkemedelskommittén 2022-11-08
Primärvård
- Utredning och handläggning av okomplicerade paroxysmala, persisterande eller permanenta förmaksflimmer.
Specialiserad vård
Remissindikation till akutmottagning vid:
- Nyupptäckta symtomgivande förmaksflimmer med debut inom 48 timmar för ställningstagande till elkonvertering.
- Nyupptäckt förmaksflimmer med oklar debut eller duration över 48 timmar med alarmerande symtom som exempelvis snabb kammarfrekvens, lågt blodtryck eller sviktsymtom. Företrädesvis tas kontakt med medicinjour/kardiologjour innan patient inremitteras akut.
Remissindikation till medicinklinik vid (ej akut):
- Måttliga till uttalade symtom av paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer för bedömning av behov av rytmreglerande åtgärder (elkonvertering, antiarytmika, lungvensablation) eller vid inadekvat frekvensreglering (även av permanent förmaksflimmer).
För ytterligare information se:
Remissrutiner
Omfattning av kunskapsstödet
Förmaksflimmer och förmaksfladder är relaterade tillstånd som ofta handläggs på samma sätt. Riktlinjerna för förmaksflimmer kan i stor utsträckning även tillämpas vid förmaksfladder.
Andra relaterade kunskapsstöd
Om hälsotillståndet
Definition
Förmaksflimmer är en arytmi där den elektriska aktiviteten i hjärtats förmak är oregelbunden och okoordinerad.
Förmaksflimmer delas in i fyra grupper:
- paroxysmalt – upphör spontant, vanligen inom 48 timmar men senast inom 7 dygn
- persisterande – varar längre än 7 dygn eller kräver elkonvertering eller farmakologisk behandling för att återställa sinusrytm
- permanent (tidigare kallat kroniskt) – när patient och vårdgivare har beslutat att avstå försök att återställa sinusrytm
- nydiagnostiserat – första tillfället då förmaksflimmer upptäcks.
Övergående episoder av förmaksflimmer som har utlösts av andra, tillfälliga orsaker, räknas normalt som paroxysmalt förmaksflimmer och handläggs därefter.
Förmaksfladder är ett nära besläktat tillstånd till förmaksflimmer, och samma behandlingsprinciper kan tillämpas vid båda tillstånden.
Förekomst
Förmaksflimmer är den vanligaste ihållande arytmin. Prevalensen är cirka 3–4 % bland vuxna och över 10 % hos personer över 80 år. Förekomsten ökar tydligt med åldern och är något högre hos män.
Orsaker
Förmaksflimmer orsakas av en strukturell omvandling av förmaken som stör den elektriska retledningen. Det kan också uppstå som en följd av vissa utlösande faktorer.
Riskfaktorer
Flera riskfaktorer kan individuellt eller tillsammans bidra till uppkomst av förmaksflimmer, till exempel:
- hög ålder
- hypertoni
- hjärtsjukdom – ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, klaffel
- endokrina sjukdomar – hypertyreos, diabetes
- kroniskt obstruktiv lungsjukdom
- obstruktiv sömnapné
- kronisk njursjukdom
- levnadsvanor – överkonsumtion av alkohol, rökning, övervikt.
Utlösande faktorer
Specifika faktorer som kan utlösa förmaksflimmer inkluderar:
- tyreotoxikos vid hypertyreos
- akut infektion
- större operation
- akut kardiopulmonell sjukdom
- översubstitution av hypotyreos, särskilt i kombination med hög ålder.
Samsjuklighet
Förmaksflimmer är starkt kopplat till kardiovaskulära riskfaktorer och andra hjärt-kärlsjukdomar.
Sjukdomsförlopp
Förmaksflimmer har ett varierande förlopp, både mellan individer och över tid hos samma individ. Förloppet är ofta progressivt, med en utveckling som över tid går från paroxysmalt till persisterande förmaksflimmer.
Genom att optimera behandling av riskfaktorer och samsjuklighet kan risken för recidiv minska och sjukdomsförloppet påverkas positivt.
Studier har visat att förmaksflimmer är en oberoende riskfaktor för ökad mortalitet, med en 1,5 till 2 gånger högre risk för död.
Utredning
Symtom
Graden av symtom varierar från asymtomatiskt till uttalade och invalidiserande symtom. Förutom de symtom som direkt orsakas av förmaksflimmer upplever många patienter oro både under pågående episoder och inför framtida.
Följande symtom kan förekomma:
- nedsatt fysisk prestationsförmåga, ansträngningsdyspné
- hjärtklappning, oregelbunden rytm, oroskänsla i bröstet
- oro, ångest
- ökad nattlig diures
- accentuerad angina pectoris
- symtom på sekundär hjärtsvikt eller hemodynamisk påverkan.
Tabell 1. Gradering av symtom vid förmaksflimmer enligt EHRA-score (European Heart Rhythm Association)
Anamnes
Fokusera på följande vid anamnes:
- debut och duration av symtom
- symtomens frekvens
- symtom och gradering enligt EHRA
- riskfaktorer
- samsjuklighet
- livsstilsfaktorer – alkoholintag, fysisk aktivitet etc
- eventuellt utlösande faktorer
- läkemedel – särskilt de som ökar risken för blödning.
Status
Undersökningar som vanligen ingår i status:
- allmäntillstånd – dyspné, underbensödem
- hjärta – frekvens, rytm, blåsljud
- lungor – rassel
- blodtryck
- EKG – bedöm rytm och frekvens samt eventuella tecken på annan hjärtsjukdom.
Handläggning vid utredning
Handläggningen syftar till att fastställa och utreda förmaksflimmer samt att identifiera och behandla underliggande sjukdomar.
I följande situationer med förmaksflimmer bör remiss till akutmottagningen övervägas:
- Vid hemodynamisk påverkan eller mycket hög hjärtfrekvens (över cirka 130 slag per minut) i kombination med symtom.
- Vid mycket hög hjärtfrekvens men lindriga symtom kan behandlingsförsök med betablockare övervägas innan man tar ställning till eventuell remiss.
- Vid konstaterad flimmerduration på under 24 timmar där subakut elkonvertering kan vara aktuell.
Subakut elkonvertering bör ske inom 24 timmar om inte patienten redan behandlats med fullgod antikoagulantia i minst tre veckor – i så fall kan tidsfönstret för subakut elkonvertering förlängas.
Spontant omslag till sinusrytm (spontankonvertering) inom 24 timmar är vanligt, cirka 60 %. Vid kort duration (några timmar) kan det därför vara lämpligt att avvakta eventuell spontankonvertering innan remiss till akutmottagning övervägs.
Förmaksflimmer som har en tydlig utlösande orsak handläggs i regel på samma sätt som övrigt förmaksflimmer. Konsultera kardiolog vid osäkerhet.
Provtagningar
Överväg följande prover vid nyupptäckt förmaksflimmer:
- blodstatus
- elektrolyter
- kreatinin, eGFR
- PK (INR), APTT
- glukos
- TSH
- ALAT
- lipidstatus
- NT-proBNP – vid misstanke om hjärtsvikt.
Undersökningar
Ekokardiografi
Ekokardiografi bör utföras vid nyupptäckt förmaksflimmer. Undersökningen rekommenderas också vid misstanke om utveckling av hjärtsvikt oavsett när en tidigare ekokardiografi genomfördes.
Vid ekokardiografiundersökningen bör följande bedömas:
- hjärtats dimensioner
- EF, ejektionsfraktion
- förekomst av klaffel.
Långtids-EKG
Långtids-EKG används för att:
- bekräfta diagnos vid paroxysmalt förmaksflimmer
- bedöma om frekvensregleringen är tillräcklig hos personer med känt förmaksflimmer.
Registreringstiden anpassas efter hur ofta de misstänkta symtomen uppträder. Vid kvarstående misstanke efter ett negativt långtids-EKG, exempelvis vid glesa symtom, kan tum-EKG eller liknande metod övervägas.
Puls- och EKG-klockor
Puls- och EKG-klockor kan ge stöd i utredningen. Relevanta fynd behöver i så fall bekräftas med vanligt standard-EKG eller långtids-EKG.
Diagnoskriterier
Diagnosen ställs med EKG som visar oregelbundna RR-intervall och avsaknad av p-vågor under episoder som varar längre än 30 sekunder.
Differentialdiagnoser
Differentialdiagnoser inkluderar:
- förmaksfladder (handläggs i regel som förmaksflimmer)
- sinusrytm med frekventa supraventrikulära extraslag (SVES)
- multifokal eller ektopisk förmaksarytmi.
Behandling
Handläggning vid behandling
Utgå från CARE-konceptet, vilket omfattar fyra huvudprinciper:
- Comorbidity – behandling av samsjuklighet och riskfaktorer
- Avoid stroke – förebygg stroke
- Rate and rhythm control – symtomkontroll
- Evaluation – utvärdering.
Comorbidity – behandling av samsjuklighet och riskfaktorer
Att behandla underliggande riskfaktorer och samsjuklighet är en central del av behandlingen. Det kan bidra till att minska symtom, bromsa sjukdomsutvecklingen och förbättra prognosen.
Följande riskfaktorer och samsjukligheter är viktigast att identifiera och behandla:
- hypertoni – välkontrollerad hypertoni minskar risken för förmaksflimmer
- hjärtsvikt – kombinationen av hjärtsvikt och förmaksflimmer är vanlig och båda tillstånden ökar risken för varandra
- övervikt eller obesitas – ökar risken för förmaksflimmer, viktnedgång på minst 10% kan minska risken för återfall
- alkoholkonsumtion – hög konsumtion ökar risken för förmaksflimmer, rekommendera ett begränsat alkoholintag på högst tre standardglas per vecka
- diabetes
- obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) – behandling kan minska risken för förmaksflimmer.
Avoid stroke – förebygg stroke
Bedöm risken för stroke enligt CHA2DS2-VA och inled behandling med blodförtunnande läkemedel (antikoagulantia) om indikation föreligger.
Samma riskvärdering används oavsett typ av förmaksflimmer, eftersom strokerisken bedöms vara i stort sett likvärdig vid alla typer och oavsett – symtomatiskt eller asymtomatiskt.
Antikoagulatiabehandling bör fortsätta även efter återställd sinusrytm vid lyckad konvertering om indikation föreligger enligt CHA₂DS₂-VA.
Vid förmaksfladder är risken för stroke liknande den vid förmaksflimmer och samma rekommendationer gäller för riskvärdering enligt CHA2DS2-VA för ställningstagande till antikoagulantia.
Bedöm blödningsrisk inför eventuell antikoagulationsbehandling.
Tabell 2. Riskbedömning av stroke enligt CHA₂DS₂-VA
Tabell 3. Behandlingsrekommendation utifrån poängvärdet i CHA₂DS₂-VA-bedömningen
Blödningsrisk vid behandling med antikoagulantia
Risken för blödning är högre hos äldre, vid njursvikt och hos personer som haft tidigare allvarlig blödning.
Följande riskfaktorer är viktiga att identifiera och om möjligt åtgärda:
- okontrollerad hypertoni
- samtidig behandling med läkemedel som ökar blödningsrisken, såsom trombocythämmare och COX-hämmare
- hög alkoholkonsumtion
- anemi.
Vid förhöjd blödningsrisk rekommenderas en individuell bedömning av nytta och risk inför behandling med antikoagulantia. Vanligtvis är risken för stroke större än risken för allvarlig blödning.
Enbart hög ålder, kognitiv svikt eller demenssjukdom är sällan skäl att avstå från behandling med antikoagulantia. Diskutera vid behov med kardiolog eller koagulationsläkare.
Rate and rhythm control – symtomkontroll
Behandlingsstrategier vid förmaksflimmer delas in i frekvens- och rytmkontroll. Detta gäller även vid asymtomatiskt förmaksflimmer. Valet av behandlingsstrategi baseras främst på graden av symtom och möjlighet att återställa sinusrytm.
Frekvenskontrollstrategi – sänk hjärtfrekvens och minska symtom
Frekvenskontroll är viktigt i väntan på ställningstagande till elkonvertering eller annan rytmkontrollerande behandling.
Frekvenskontroll syftar till att reglera hjärtfrekvensen och minska patientens symtom. Denna strategi används då rytmreglerande behandling inte är aktuell eller inte har lyckats.
Behandlingen sker vanligtvis med betablockerare. Behandlingsmålet är vanligen en vilohjärtfrekvens under 110 slag per minut, eller under 80 slag per minut vid symtom eller vänsterkammarpåverkan.
Frekvenskontrollstrategin väljs vanligtvis:
- när lyckad rytmkontroll är osannolik, till exempel vid hög ålder, förstorade förmak, hög riskfaktorbelastning eller uttalad samsjuklighet
- när rytmreglering misslyckats
- vid förmaksflimmer som pågått i mer än ett år då chansen att återställa sinusrytm är låg.
Rytmkontrollstrategi – återställa och bibehålla sinusrytm
De flesta patienter med nydiagnostiserat förmaksflimmer bör remitteras till kardiolog för bedömning av rytmreglering även om det är asymtomatiskt. Tidigt i sjukdomsförloppet ska rytmkontroll starkt övervägas då det finns evidens som talar för prognostiska vinster.
Rytmkontrollstrategi omfattar:
- konvertering – elkonvertering eller farmakologisk konvertering
- antiarytmika
- ablation.
Inför konvertering bedöms durationen av förmaksflimret och handläggning utförs enligt följande:
- Vid förmaksflimmer som pågått kortare än 24 timmar hos patient som ej står på fullgod antikoagulantiabehandling sedan minst 3 veckor bör remiss till akutmottagningen för subakut elkonvertering övervägas (se Handläggning ovan)
- Vid förmaksflimmer som pågått längre än 24 timmar eller då det råder osäkerhet kring durationen rekommenderas att förbehandla med antikoagulantia i minst tre veckor inför planerad konvertering.
Antiarytmika sätts in och följs upp av kardiolog.
Ablation är en effektiv behandlingsmetod. Vid förmaksfladder är lyckandefrekvensen hög och riskerna låga, vilket gör att ingreppet bör övervägas tidigt.
Evaluation – utvärdering
Följ upp och omvärdera behandling utifrån patientens behov och sjukdomsutveckling.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Antikoagulantia
Behandla med antikoagulantia enligt följande:
- Välj i första hand direktverkande perorala antikoagulantia (DOAK).
- Warfarin rekommenderas vid mekanisk aortaklaff eller vid måttlig till uttalad mitralisstenos.
Inom Region Sörmland rekommenderar vi patienterna byte från warfarin till NOAK på indikationen förmaksflimmer med tanke på det vetenskapliga underlaget. Utom vid signifikant mitralisstenos, förekomst av mekanisk klaffprotes eller eGFR < 15 ml/min då enbart warfarin rekommenderas.
Dosering NOAK
Vid val av NOAK-preparat ska alltid göras en individuell bedömning men av de fyra NOAK-preparat som finns tillgängliga rekommenderar vi inom Region Sörmland i första hand apixaban på indikationen förmaksflimmer. Även om det inte finns några jämförande studier mellan dessa fyra preparat har en nätverksmetaanalys av de pivotala NOAK-studierna som publicerades 2016 konkluderat att apixaban hade ett försteg före dabigatran och rivaroxaban. När det gäller allvarliga GI-blödningar har dessa funnits vara ökade jämfört med warfarin hos dabigatran, rivaroxaban samt edoxaban men inte för apixaban. Ett observandum när det gäller edoxaban är att FDA utkommit med en varning för sämre strokeskydd hos patienter med eGFR > 95 ml/min.
Förstahandsval:
- Apixaban tabett 5 mg x 2. Dosreduktion till 2,5 mg x 2 vid eGFR 15–29 ml/min. Dosreduktion till 2,5 mg x 2 vid 2 av 3 kriterier: ålder ≥ 80 år, vikt ≤ 60 kg, kreatinin ≥ 133 µmol/l. Kontraindicerad vid eGFR < 15 ml/min.
Andrahandsval:
- Dabigatran kapsel 150 mg x 2. Dosreduktion till 110 mg x 2 om ålder ≥ 80 år. Kontraindicerad vid eGFR < 30 ml/min.
- Edoxaban tablett 60 mg x 1. Dosreduktion till 30 mg x 1 om minst 1 av följande: vikt ≤ 60 kg, eGFR 15–50 ml/min, samtidig användning av ciklosporin, dronedaron, erytromycin, ketokonazol. Kontraindicerad vid eGFR < 15 ml/min.
- Rivaroxaban tablett 20 mg x 1 (tas med mat). Dosreduktion till 15 mg x 1 om eGFR 15–49 ml/min. Kontraindicerad vid eGFR < 15 ml/min.
Apixaban, rivaroxaban och edoxaban kan krossas samt dosdispenseras vilket inte dabigatran kan.
Insättning av NOAK behöver inte registreras i Journalia eller annat doseringsprogram.
För ytterligare information om insättning, uppföljning och kirurgiska ingrepp:
Dosering warfarin
- Warfarin tablett 2,5 mg ges en gång dagligen, initial dosering beror på patientens genuppsättning, vikt, ålder och allmäntillstånd. Doseras därefter med ledning av PK-INR. Finns även Warfarin Orion som är utan färgämne (ej utbytbar med Waran).
Insättning av warfarin sker via remiss till respektive medicinklinik.
Frekvensreglerande läkemedel
Betablockerare är förstahandsval för de flesta patienter, men även digoxin och kalciumantagonister kan vara behandlingsalternativ eller tillägg.
I första hand rekommenderas betareceptorblockerare:
- bisoprolol tabl. 2,5 mg x 1 (upptrappas till individuellt anpassad dos).
Överväg lägre startdos till äldre sköra patienter samt vid hjärtsvikt. Bisoprolol blockerar beta-1-receptorer mer selektivt än metoprolol och påverkar därmed beta-2-receptorer i luftvägarna i mindre grad vilket kan vara att föredra vid astma samt KOL.
När betablockad inte bedöms lämpligt används i första hand någon av nedanstående kalciumantagonister, under förutsättning att patient inte har systolisk hjärtsvikt:
- verapamil ( Isoptin retard depottabl 120 mg x 1-2 )
- diltiazem ( Cardizem retard depottabl 90 mg x 2 ).
Vid otillräcklig frekvensreglering med betablockad eller kalciumantagonist rekommenderas tillägg av digoxin oavsett om patienten har hjärtsvikt eller inte. Eftersom digoxin har snävt terapeutiskt intervall rekommenderas anpassning av dos utifrån koncentrationsbestämning där s-digoxin inte ska överskrida 1,4 nmol/l. Med tanke på risken för överdosering med digoxin bör man inte sträva efter dosökning (om det inte är kliniskt motiverat) för att hamna inom intervallet 0,6–1,4 som anges från vårt klin kem lab utan det viktigaste är att koncentrationen inte överstiger 1,4.
Antiarytmika
Antiarytmika initieras och följs upp av kardiolog.
Levnadsvanor
Rekommendationerna följer i stort sett samma principer som vid hjärt-kärlprevention och behandling av övriga hjärt-kärlsjukdomar. Råden bör anpassas individuellt utifrån patientens riskfaktorer och samsjuklighet.
Obesitas och förhöjd alkoholkonsumtion ökar avsevärt risken för recidiv av förmaksflimmer och försvårar en effektiv rytmkontrollstrategi. Alkoholkonsumtionen bör begränsas till högst tre standardglas per vecka.
Uppmuntra till fysisk aktivitet. Förmaksflimmer medför inga specifika restriktioner när det gäller fysisk aktivitet.
Uppföljning
Uppföljning bör anpassas efter individuella riskfaktorer, samsjuklighet och komplikationsrisk.
För sköra patienter med samsjuklighet och hög komplikationsrisk kan ett intervall på 3–6 månader vara aktuellt.
För yngre, stabila och välreglerade patienter med få riskfaktor och utan DOAK kan uppföljning ske med upp till 18 månaders mellanrum.
Vid insättning och behandling med warfarin krävs regelbundna kontroller av PK (INR). Målvärde för PK (INR) vid förmaksflimmer är 2,0–3,0.
För insättning, uppföljning och kirurgiska ingrepp:
Komplikationer
Förmaksflimmer kan leda till sänkt livskvalitet, sjukhusinläggningar och flera allvarliga komplikationer, så som:
- tromboembolism (till exempel stroke)
- hjärtsvikt vid obehandlad snabb hjärtrytm
- blödning vid behandling med antikoagulantia.
Kvalitetsuppföljning
Indikatorer för uppföljning
Indikationer för uppföljning inkluderar:
- Kvalitetsindikatorkatalogen (KiK)
- Primärvårdskvalitet (SKR)
- Vården i siffror.
Patientmedverkan och kommunikation
Stöd och information för patient och närstående
Relaterad information
Angående utsättning inför kirurgiska ingrepp:
Referenser
Referensen är generell och hänvisar till hela texten [R]