Förstoppning hos barn
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Primär utredning och behandling av funktionell förstoppning hos barn.
- Rådgivning, egenvård via sköterska/BVC primärt men vidare till BVC-ansvarig läkare alt eller specialist i allmänmedicin om otillräcklig effekt av egenvård eller misstanke om bakomliggande sjukdom.
Specialiserad vård
Barnakutmottagning
- Förstoppning med svåra akuta symtom eller svårbehandlade fekalom.
Barnmottagning
- Kvarstående förstoppning eller avföringsinkontinens trots adekvat behandling.
- Stark misstanke om organisk förstoppning.
- Spädbarn 0-6 månader med förstoppning under helamning.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Barnklinikens bakjour söks via växeln.
Remissindikation
Var god se vårdnivå och samverkan ovan.
Remissinnehåll
- Anamnes
- Status
- Tillväxtkurva för skolbarn (be familjen rekvirera från skolan)
- Utredningsresultat, celiakiprov bör vara taget. Tyreoideaprover i första hand vid samtidig längdavvikelse.
- Aktuella läkemedel och resultat av utförda behandlingar och om komjölksproteinelimination har gjorts.
Remissvar/Återremittering
- Vid återremittering ges råd om fortsatt behandling och uppföljning.
- Då patienten följs via barnmottagningen kan detta ske antingen via allmänmottagningen eller via Obstipationsmottagningen.
- Obstipationsmottagning följer barn med svårare förstoppningsbesvär och/eller avföringsinkontinens som behöver ett multiprofessionellt omhändertagande.
Om hälsotillståndet
Tarmtömningsfrekvensen varierar bland annat utifrån ålder och kost. Helammade barn är mycket sällan förstoppade. Avföringsfrekvensen kan variera från flera gånger per dag till en gång var fjortonde dag, om barnet i övrigt mår bra.
Orsaker
Förstoppning är mycket vanligt hos barn och ungdomar och förklaras till cirka 95 % av funktionella besvär utan påvisbar organisk etiologi.
Funktionell förstoppning
Funktionell förstoppning beror på en negativ cirkel som ofta börjar med en smärtsam erfarenhet av tarmtömning eller att barnet inte tycker sig ha tid att gå på toaletten. När barnet håller emot trängningsreflexen, medvetet eller omedvetet, leder det till större avföringar som blir mer obehagliga eller smärtsamma.
Utlösande faktorer kan till exempel vara
- kostförändringar
- stress
- stillasittande
- oregelbundna toalettvanor
- ändrade rutiner
- tillfällig läkemedelsbehandling
- sjukdom som analfissur eller stjärtfluss.
Andra orsaker till förstoppning
Exempel på organiska orsaker till förstoppning:
- komjölksproteinallergi – överväg särskilt vid atopi eller hereditet
- celiaki – runt en tredjedel har förstoppningsbesvär
- hypotyreos
- irritabel tarm (IBS) – överväg vid buksmärta som kvarstår när förstoppning är behandlad
- Crohns sjukdom – misstänk vid djupa anala fissurer eller kraftiga sår
- cystisk fibros
- missbildningar vid anus eller ryggslut – som ryggmärgsbråck, fjättrad ryggmärg
- Hirschsprungs sjukdom
- vissa läkemedel – exempelvis järn, opiater.
Utredning
Anamnes
Ta anamnes enligt följande:
- symtom – debut, duration
- tidigare tarmfunktion och hereditet
- avföring – utseende, konsistens, frekvens, mängd, lukt, blod, slem (använd gärna Bristolskalan, barn har normalt avföringstyp 4–5)
- toalettvanor – blöja, potträning, sittposition, skolsituation, lek (ont om tid för toalettbesök)
- kost – amning, förändring av kost, aptit
- psykosocial anamnes – generell utvecklingsnivå, uppmärksamhetsstörning, stress, hemsituation
- fysisk aktivitet
- ändrade rutiner eller social situation, semesterresa, genomgången infektion, läkemedel.
Status
Ta status enligt följande:
- allmäntillstånd
- buk
- perianal inspektion (palpation per rektum endast undantagsvis)
- neurologiskt status
- nygginspektion
- längd, vikt (bedömning av tillväxtkurva).
Alarmerande fynd hos spädbarn
Följande kan vara tecken på allvarlig bakomliggande orsak:
- ryggslut – hårtofs, sakral grop
- anus – onormal position, avsaknad av anal- eller cremasterreflex
- ben – nedsatt tonus, motorik eller reflexer
- sen mekoniumavgång (> 48 timmar) eller debut av förstoppning före 1 månads ålder
- oro och svårighet att få ut avföringen de första månaderna.
Alarmerande fynd oavsett ålder
Följande kan vara tecken på allvarlig bakomliggande orsak:
- allmänpåverkan
- avvikande tillväxtkurva
- gallfärgade kräkningar, kraftigt utspänd buk
- pennformad avföring
- synligt blod i avföringen (utan analfissur)
- fistelgång, ärr, djupa anala fissurer
- påtaglig rädsla vid undersökning samtidigt med fissurer eller hematom – överväg sexuellt övergrepp (se separat rekommendation).
Handläggning vid utredning
Bedöm barnet utifrån klinisk bild och överväg laboratorieprover i differentialdiagnostiskt syfte.
- Vid alarmerande fynd rekommenderas vidare utredning inom specialiserad vård
- Vid avsaknad av alarmerande symtom kan funktionell förstoppning misstänkas.
Funktionell förstoppning kan diagnostiseras utan ytterligare utredning vid samtliga följande kriterier:
- alarmerande fynd saknas
- diagnoskriterier är uppfyllda
- symtomen kan inte bättre förklaras av annan orsak.
Provtagningar
Överväg prover för exempelvis celiaki och hypotyreos vid långvariga eller oklara symtom.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Röntgen bör undvikas, men kan övervägas i ett fåtal fall vid misstänkt svårbehandlat fekalom, oklar diagnos eller utvärdering av behandling.
Diagnoskriterier
För diagnos funktionell förstoppning krävs minst två av följande symtom varje vecka senaste månaden (enligt Rome IV, internationell klassificering):
- två eller färre avföringar per vecka hos barn över 4 år
- avföringsinkontinens (avföring i underkläder eller upprepade småkladdar hos blöjbarn)
- viljemässigt tillbakahållande av avföring
- smärtsam eller ansträngd tarmtömning
- stor avföringsmassa i rektum (kan ofta kännas i nedre delen av buken)
- stora (omfångsrika) avföringar som skulle kunna täppa igen toaletten.
Kriterier för IBS får inte vara uppfyllda och det ska inte finnas annan rimlig förklaring till symtomen.
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandling vid förstoppning utgörs av följande:
- sjukdomsinformation
- råd om avföringsvanor samt kost och motion
- läkemedelsbehandling – ofta behövs flera månaders daglig behandling med mjukgörande laxermedel.
Behandlingsmål är normalstor mjuk avföring utan smärta eller läckage från ändtarmen varje till varannan dag samt minskad rädsla för att bajsa.
Sjukdomsinformation
Det är viktigt att informera barnet och föräldrarna för att öka följsamheten till behandlingen. Ge information om uppkomstmekanism, att normalisering av tarmens form och funktion tar tid (ibland flera månader eller år) och att återfall är vanligt.
Avföringsvanor
Sträva efter regelbundna toalettvanor, gärna i lugn och ro efter måltid (5 minuter räcker). Hjälp barnet att bli uppmärksam på trängningsreflexen, viktigt även under tid på förskola eller skola. Fyll gärna i avföringsschema och uppmuntra vid varje försök.
Låt barnet sitta bekvämt med högt uppdragna ben (rätar ut rektum och underlättar tarmtömning), använd pall vid behov. Luta framåt med armbågarna på knäna.
Blöjbarn blir sällan av med förstoppning, de försöker ofta bajsa stående. Det är viktigt att pott-träna tidigt.
Kost och motion
Rekommendera varierad kost och regelbundna måltider med dagligt intag av frukt och grönsaker. Ge råd om att erbjuda extra dryck (helst vatten) under dagen.
Varierad fysisk aktivitet ökar tarmmotiliteten. Rekommendera att undvika stillasittande och att begränsa skärmtid. Vardagsmotionen kan ökas genom exempelvis lek. Informera om att stress också påverkar tarmens rörelser negativt.
Rekommenderade behandlingar
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Mjukgörande laxermedel
Vid diagnos bör läkemedelsbehandling övervägas:
- barn under 6 månader – laktulos i första hand
- barn över 6 månader – makrogol i första hand.
Makrogol blandas i vatten, kan smaksättas och vid behov fördelas under dagen (håller ett dygn i kylskåp).
Behandling vid uttalad förstoppning eller misstänkt fekalom
Uttalad förstoppning med samtidig avföringsinkontinens ger ökad misstanke om fekalom.
Barn 0–4 år med misstänkt fekalom behandlas via specialiserad vård.
Barn 5–17 år kan prova behandling med upptrappande dos makrogol tills eventuellt fekalom löst upp sig (tömning av stora avföringar och därefter lös avföring i 2–3 dagar). Trappa därefter ner till underhållsdos. Fortsätt behandla under flera månader för att förebygga nytt fekalom.
Smärtbehandling
Vid analfissur eller rädsla för smärta kan lokalanestetika provas som tillägg till mjukgörande laxermedel under 1–2 veckor regelbundet eller vid behov inför tarmtömning.
Fekalombehandling
- Barn 1-4 år - Laxido/Movicol junior, ökande antal påsar per dag i 7 dagar (2-3-4-5-6-6-6 påsar)
- Barn 5-11 år - Laxido/Movikol junior, ökande antal påsar per dag i 7 dagar (4-6-8-10-12-12-12 påsar)
- Barn ≥ 12 år - Forlax/Omnilax, 8 påsar dagligen i 3 dagar
Forlax och omnilax innehåller inte salt. vid diarré ska försiktighet iakttas hos patienter med risk för störningar i vatten- och elektrolytbalansen (t ex patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion eller patienter som tar diuretika) och kontroll av elektrolyter ska övervägas eller använd helst Movicol.
Lokala behandlingsrekommendationer
Initialbehandling
Man kan behöva inleda behandlingen med Klyx någon/några dagar till avföringen kommit igång samtidigt som underhållsbehandlingen inleds.
Underhållsbehandling
Mjukgörande till barn < 1 år
- Laktulos - 2,5-10 ml/dag ca 1 ml/kg
- Forlax junior/ Laxido junior/Movicol junior – 0,5-1 påse dagligen från 6 månaders ålder.
Mjukgörande till barn 1-6 år
- Forlax/Omnilax – 0,5 påse dagligen, kan ökas successivt till 2,5 påsar/dag.
Mjukgörande till barn 7-11 år
- Forlax/Omnilax – 1 påse dagligen, kan ökas successivt till 2,5-4 påsar/dag. Som referensen, rekommenderad dos ligger mellan 0,5-1mg/kg
Mjukgörande till barn ≥ 12 år
- Forlax/Omnilax dosering som för vuxna enligt FASS
Laktulos oral lösning och Importal Ex-Lax är möjliga behandlingsalternativ även för större barn. För utförligare information och dosering av ovanstående se rekommendationslistan.
Vid blöjbarn se gärna till att avföringen blir åt det lösare hållet för att bryta eventuell ond cirkel med obehag att bajsa ut hård avföring, starta ej potträning innan förstoppningen är löst. Vid utebliven effekt av adekvat behandling överväg att prova komjölksproteinfrikost i 3-4 veckor.
Uppföljning
Handläggning vid uppföljning
Uppföljning rekommenderas via telefon eller besök:
- fekalombehandling – efter 1–2 veckor
- mjukgörande behandling – efter 1–2 månader och därefter vid behov om fortsatt förstoppning.