Fotledsartros
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Om grundbehandling inklusive smärtlindrande läkemedel provats i minst 3 månader men inte gett tillräckligt resultat, remitteras artrospatienten vidare till ortoped. Inför remiss till ortopedspecialist är slätröntgen ej äldre än 6 månader obligatorisk.
- Patienten ska informeras om att ortopedkliniken i Västmanland, för att minska komplikationsrisken, ej genomför operationer på en person som röker. Rökstopp krävs 4 veckor preop och 4 veckor postop. Dessa patienter ska erbjudas hjälp med rökstopp av primärvården innan remiss till ortoped.
- Patienter med ett BMI över 30 ska erbjudas viktreducerande behandling och träningsråd mm och eventuellt remiss till dietist. Vid ett BMI>35 ska patienten som önskar operation remitteras för viktreducerande kirurgi före remiss till ortoped.
- Önskvärt är att alla patienter ska vara välinformerade och adekvat tränade innan operation så att förutsättningarna för det postoperativa förloppet optimeras.
Specialiserad vård
- Otillfredsställande resultat trots primärvårdsinsatser.
- Ställningstagande till operativ behandling.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en "frågeremiss" när remittenten avser att behålla vårdansvaret men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Konsultläkare söks på ortopedkliniken via växeln tele: 021-17 30 00
Remissindikationer
Ställningstagande till operativ åtgärd vid besvärlig värksituation med en livskvalitetssänkande funktionsinskränkning - steloperation.
Remissinnehåll
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Om hälsotillståndet
Artros karaktäriseras av ledsmärta, rörelseinskränkning och strukturella förändringar i ledbrosk, ledens mjukdelar samt i lednära skelett. Sjukdomen ger symtom i form av smärta, igångsättningssvårigheter, nedsatt rörlighet, muskelsvaghet och stelhet.
Förekomst
Fotledsartros debuterar oftast i yngre medelåldern.
Orsaker
Orsakas ofta av trauma.
Riskfaktorer
Riskfaktorer för fotledsartros är
- tidigare ankelskada
- ålder
- kvinnligt kön
- övervikt
- hereditet
- ensidig långvarig ledbelastning
- muskelsvaghet
- systemsjukdomar som reumatoid artrit, psoriasisartrit, hemofili och hemokromatos.
Utredning
Symtom
Typiska symtom är:
- stelhet - morgonstelhet och stelhet efter vila som går över inom 30 minuter
- smärta - belastningssmärta, i senare skede även vilosmärta
- nedsatt funktion - instabilitet med eller utan felställning
- hälta.
Vid fotledsartros ökar även risken för andra fotledsbesvär och skador.
Smygande debut med långa perioder av lindriga besvär som avlöses av besvärsfria intervall är typiskt. När patienten söker sjukvård har besvären ofta tilltagit.
Status
Typiska statusfynd är:
- svullnad i ankelleden, ömhet vid palpation och nedsatt rörlighet
- oftast stel avveckling av steget
- muskelatrofi i vaden kan förekomma.
Handläggning vid utredning
Diagnosen ställs i första hand kliniskt efter en sammanvägd bedömning av anamnes, symtom och status. Röntgenundersökning kan vara ett diagnosstöd.
Sambandet mellan graden av ledförändring och symtom är svagt. Det är därför viktigt att låta patientens symtom styra vidare handläggning.
Observera att radiologiska fynd som talar för artros inte utesluter differentialdiagnoser.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Slätröntgen med belastade bilder i standardprojektioner är standardundersökning i de fall röntgen är indicerat.
Radiologiska fynd som talar för artros är:
- sänkning av ledspringan
- osteofyter
- ökad sklerosering och cystbildning i det subkondrala benet.
Differentialdiagnoser
- Trauma
- Impingement i fotleden
- Stressfraktur
- Instabilitet
- Reumatoid artrit
- Artriter såsom septisk artrit, gikt och psoriasisartrit
- Osteochondral skada på talus
- Tumör
Behandling
Handläggning vid behandling
Grundbehandling bör anpassas individuellt och innebär utbildning och stöd samt råd kring fysisk aktivitet. Vid otillräcklig effekt ges tilläggsbehandling i form av exempelvis smärtlindrande behandling, hjälpmedelsutprovning, samtalsstöd samt anpassning av arbetsplats eller arbetsuppgifter.
Vid fortsatt svåra besvär trots behandling enligt behandlingspyramiden kan kirurgi vara aktuellt. Det förutsätter att patienten genomfört grundbehandling, egenvårdsinsatser samt röntgats.
Kirurgi kan vara aktuellt vid:
- oacceptabel smärta som inte svarar på analgetika
- uttalad smärta i vila samt nattetid
- svår funktionsinskränkning och behov av sjukskrivning
- kvarstående besvär trots grundbehandling.
Egenvård
Ge råd om
- rymliga skor med rullsula (jogging- och walkingskor)
- fotledsbandage
- inlägg
- klackförhöjning vid främre smärtor
- stötdämpande sula
- ortopedtekniska hjälpmedel
- specialanpassade inlägg
- ortos
Fysioterapi
Fysioterapeuter erbjuder rådgivning kring fysisk aktivitet och handledd och individanpassad träning. Syftet är att stärka muskulaturen kring den drabbade leden. Träningen inriktas på styrka, kondition och balans och kan förskrivas som fysisk aktivitet på recept (FaR).
Störst symtomlindring ses när patienten tränar, tillgodogör sig information om sjukdomen och, vid behov, minskar i vikt. Effekten är jämförbar med smärtstillande läkemedel. Träningen ger därutöver effekt på den fysiska funktionen.
Behandlingen bör följas upp och eventuellt justeras eller kompletteras till exempel med utprovning av hjälpmedel.
Träningen bör genomföras över tid och fortgå som optimering inför eller efter eventuell kirurgisk behandling.
Utbildning och stöd
Utbildning och stöd kan ske individuellt eller i grupp. Utbildningen syftar till att öka patientens delaktighet och kunskap och inkluderar bland annat:
- träning, ergonomi, smärthantering
- levnadsvanor som matvanor, fysisk aktivitet, rökning och alkoholbruk
- vid behov stöd för viktminskning.
Rådgivning och stöd bör följas upp inom tre månader och eventuellt kompletteras.
Läkemedelsbehandling
- Paracetamol
- COX-hämmare
- Injektion med kortison kan övervägas vid enstaka tillfällen vid inflammation om grundbehandling inte gett tillräcklig symtomlindring.
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Kirurgisk behandling
När kirurgisk behandling är indicerad sker operation med supramalleolär tibiaosteotomi, fotledsprotes eller artrodes.
Uppföljning
Följer behandlingsansvaret.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Specifikt försäkringsmedicinskt beslutsstöd för fotledsartros saknas, information gällande funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning i beslutsstödet för vissa fotbesvär kan med fördel användas för fotledsartros.
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.