Fotledsdistorsion
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Kontusioner, distorsioner med negativ röntgen.
Stressfraktur på underben och fot behöver inte akutremiss. Handläggningen innebär röntgen. MR samt ultraljud kan övervägas som komplement men först efter kontakt med ortoped som skriver remissen för att få en riktad frågeställning med målet av en optimal undersökning.
Misstänkta tåfrakturer utan synlig felställning utom dig I behöver inte röntgas.
Misstanke om metatarsalfraktur ska föranleda röntgen för diagnos. Behöver inte remitteras till ortopedmottagningen om inte omlottställning eller misstanke om Lisfranc skada föreligger.
Fysioterapi med styrke-, koordinations- och rörelseträning.
Stabiliserande bandage eller vid behov aircast.
Konventionell röntgen. Avslitet benfragment/ledbandsfäste behandlas som distorsion om inte syndesmosen är påverkad.
Kvarstående besvär utan förbättring efter 3 månaders fysioterapi – remiss till ortopedklinik. Om det hos fysioterapeuten framkommer uttalad instabilitet eller annat som förhindrar normal rehabilitering kan ortopeden konsulteras tidigare via remiss eller telefon.
Upprepade distorsioner och kvarstående instabilitetsbesvär efter sex månader trots fysioterapi – remiss till ortopedklinik.
Specialiserad vård
Till ortopedjour
- Frakturer med undantag enligt ovan, se delen för primärvård.
- Hemartroser med ordentlig smärta (kan behöva punkteras).
- Alla luxationer förutom tåledsluxationer.
Konventionell provokationsröntgen +/- MRT.
Ställningstagande till operativ åtgärd som utförs i utvalda fall.
Kirurgi innebär stabilisering av den laterala eller mediala ligamentapparaten med påföljande sex veckors gips- eller ortosbehandling.
Rehabilitering efter stabiliserande operation tar minst sex månader på ortopedklinikens arbetsterapi och fysioterapi.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Sök konsultläkare på ortopedkliniken via växeln.
Remissindikationer
Se under rubrik specialiserad vård.
Remissinnehåll
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Om hälsotillståndet
Definition
Med fotledsdistorsion avses stukning av fotleden.
Förekomst
Skadan är vanligast i samband med fysisk aktivitet och förekommer i högre utsträckning hos kvinnor.
Orsaker
Vid en fotledsdistorsion töjs ledbanden tillfälligt ut och kan gå av eller släppa från sitt fäste. Vävnadsskadan leder till en lokal blödning och svullnad.
En vanlig orsak till distorsion är patienten trampar snett med foten inåtroterad och supinerad (lateral distorsion). Skada av ligamentum fibulotalare anterior är mest förekommande. Anledningen är att ledbandsstrukturen lateralt är svagare än medialt.
Utredning
Anamnes
- Tidpunkt för skada och skademekanism.
- Belastningssmärta och/eller vilosmärta.
- Förmåga att stå eller gå direkt efter skadetillfället.
- Tidigare fotledsdistorsion.
Status
Låt patienten stödja på benet och gå några steg. Inspektera svullnad, missfärgning och felställning.
Palpera systematiskt underben, fotled och mellanfot. Lokalisera var ömheten är mest påtaglig.
Palpera även peroneus- och akillessenor och genomför kompressionstest samt utåtrotationstest för att utesluta annan ligamentskada eller fraktur.
Typiska fynd vid fotledsdistorsion är ömhet, svullnad över ligamentum fibulotalare anterior samt begränsat rörelseomfång.
Handläggning vid utredning
Diagnosen ställs utifrån anamnes och status.
Ottawa-kriterierna kan användas för att bedöma behov av bilddiagnostik. Röntga fotleden vid
- ömhet över den bakre delen av mediala malleolen inom ett område om sex centimeter
- ömhet övre den bakre laterala malleolen inom ett område om sex centimeter
- ömhet över femte metatarsalbenets bas eller över båtbenet
- oförmåga att stödja på foten.
Var frikostig med röntgen till
- unga som växer
- äldre
- patienter med känd osteoporos oavsett ålder.
Undersökningar
Bilddiagnostik
I de fall bilddiagnostik är indicerat används slätröntgen av fot och fotled i frontal och lateral projektion.
Differentialdiagnoser
- Fotledsfrakturer som tibia, fibula eller talus.
- Hälbensfraktur, processus anterior av calcaneus.
- Mellanfotsfraktur, femte metatarsalbenet.
- Syndesmosruptur.
- Hälseneruptur.
- Peroneusluxation.
Behandling
Handläggning vid behandling
Patienten söker ofta dagar efter skadans uppkomst. Behandling utgörs i första hand av egenvård.
Majoriteten av dem som skadas blir återställda med tidig mobilisering och rehabilitering. För att få tillbaka rörligheten och undvika ytterligare distorsion under läkningstiden kan fysioterapeut ge stöd i rehabiliteringen.
Vid bestående instabilitet efter minst tre månaders rehabilitering bör patienten handläggas inom specialiserad vård.
Egenvård
I akutläge ge råd om
- högläge i minst 30 minuter och så ofta som möjligt under efterföljande dygn
- kompressionsförband med elastisk binda runt fotleden i 1 timme, därefter tryckförband i 1–2 dygn
- kyla intermittent i perioder om 10 minuter
- smärtlindrande läkemedel.
För mobilisering och rehabilitering ge råd om att
- belasta foten så snart som möjligt, vila endast de första 24–48 timmarna
- undvik kryckor så snart foten kan belastas
- använda stödjande elastisk binda, tejpning eller ortos i 10–14 dagar vid behov
- muskelträna och balansträna till exempel med en balansplatta.
Behandlingsval
Fysioterapi
Successivt ökad träning av rörlighet, stabilitet och styrka med stöd av fysioterapeut i minst tre månader.
Fotledsortos, elastisk linda och tejpning kan användas som sekundärprevention. En fotledsstabiliserande ortos hindrar ny distorsion och förebygger risken för sekundär artros.
Kirurgisk behandling
I de fall kirurgisk behandling är indicierat används direktsutur eller ligamentplastik.
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Komplikationer
Inadekvat behandling kan leda till kroniska besvär som nedsatt rörlighet, smärta, ledinstabilitet och artros.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.