Funktionell buksmärta hos barn
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Primär bedömning och utredning av buksmärtor hos barn och sätta diagnosen funktionella buksmärtor efter att ha uteslutit obstipation, UVI, komjölksproteinöverkänslighet, celiaki och andra organiska orsaker. Var god se rekommenderad provtagning under rubriken remissinnehåll.
Specialiserad vård
- Remiss till barnmottagningen vid misstanke om annat bakomliggande tillstånd eller vid behov av second opinion p g a svåra symtom som inte svarar på behandling eller rekommendationer
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
- Vid behov av diskussion söks dagbakjouren via växeln.
Remissindikationer
- Minst ett av de alarmerande symtomen nedan. Glöm inte tillväxtkurva.
- Perianala symtom som inte läker efter adekvat förstoppningsbehandling
- Svåra symtom som inte svarat på allmänna råd och ev. behandling där man behöver en second opinion.
Remissinnehåll
- Beskrivning av symtom och eventuella alarmsymtom.
- Relevant ärftlighet.
- Längd- och viktkurva (BVC-kurvan finns i Cosmic, skolbarn måste begära ut från skolsköterska – scannas in i Cosmic)
- Aktuell vikt och längd
- I förekommande fall pubertetsbedömning
- Provsvar (blodstatus, CRP, u-sticka, celiakiprov) feces-odlingar om samtidig diarré (vg se separat NKK - diagnos). Eventuellt även leverstatus, kreatinin och F-kalprotektin utifrån anamnesen.
- Psykosocial miljö
- Resultat av genomförd behandling såväl medicinsk som ev. psykosocialt stöd/behandling.
Återremittering
Remissvaret ska innehålla:
- Resultat av genomförd utredning
- Finns bakomliggande sjukdom?
- Vid svåra funktionella besvär hjälp med behandling och stöd till patienten för att kunna klara av sin vardag och sitt skolarbete
- Råd om fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation avser att ge vägledning vid utredning av funktionell buksmärta hos barn. För akuta buksymtom hänvisas till separat rekommendation.
Om hälsotillståndet
Definition
Funktionell buksmärta innebär buksmärta utan organisk orsak. Tillståndet är vanligt förekommande hos barn som söker i primärvården och kan ha stor påverkan på vardagen för såväl barnet som familjen.
Smärtfysiologin är ofta komplex och kan påverkas av medicinska, genetiska och psykosociala faktorer.
Funktionell buksmärta delas in i fyra kliniska bilder enligt internationell klassificering (Rome IV):
- irritabel tarm (IBS)
- funktionell dyspepsi
- bukmigrän
- ospecificerad funktionell buksmärta.
Det är vanligt att barn kan uppfylla kriterierna för fler än en klinisk bild.
Utredning
Symtom
Utöver återkommande buksmärta ses ofta andra symtom:
- avföringsrubbning – förstoppning, diarré, trängningar
- allmänna symtom – illamående, kräkningar, gaser, huvudvärk.
Alarmerande symtom
- Kvarstående smärta under höger eller vänster arkus eller i höger fossa.
- Sväljningssvårigheter eller sväljningssmärta.
- Ihållande kräkningar.
- Blod i avföringen.
- Nattliga diarréer.
- Avvikande tillväxt som viktnedgång, minskad längdtillväxt, försenad pubertet.
- Oförklarlig feber eller artrit.
Anamnes
- Aktuella symtom – debut, duration, karaktär, intensitet, lokalisation, tidpunkt.
- Utlösande eller lindrande faktorer – tarmtömning, gasavgång, måltid, födoämne, stress, ledighet.
- Toalettrutiner – avföring, miktion, undvikande av toalettbesök i skolan.
- Kost – aptit, diet (uteslutande av födoämnen), antal mål per dag (normalt 4–5), normal matmängd (för tillväxt och träning).
- Tidigare sjukdomar eller operationer.
- Ärftlighet – inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), celiaki, ulcus.
- Läkemedel, kosttillskott.
- Genital- och sexualanamnes hos tonåringar.
Psykosocial anamnes
- Problem i vardagen – påverkan på fysisk aktivitet, sömn.
- Skolproblem – skolfrånvaro, mobbning, inlärningssvårigheter, droger, påverkan på skolarbete.
- Fritidsproblem – undvikande av aktiviteter eller kompisar, rädsla att åka kollektivt.
- Familjerelaterade problem – stress, ekonomi, konflikter, sjukdom, funktionsnedsättning, beroende, övergrepp.
- Psykiska problem – ångest, depression, fobi, ätstörning.
Status
Överväg följande utifrån aktuella symtom:
- allmäntillstånd
- hjärta
- lungor
- bukpalpation
- pubertetsstatus
- psykiskt status
- temp, vikt, längd.
Handläggning vid utredning
Bedöm barnet utifrån klinisk bild och överväg laboratorieprover i differentialdiagnostiskt syfte:
- Vid alarmerande symtom rekommenderas vidare utredning, ofta inom specialiserad vård.
- Vid avsaknad av alarmerande symtom kan funktionell buksmärta misstänkas om inte annan diagnos bättre förklarar symtomen.
Om diagnoskriterier för funktionell buksmärta är uppfyllda behövs ingen ytterligare utredning om status och eventuella laboratorieprover är normala.
Provtagningar
Laboratorieprover
Överväg följande prover i första hand:
- Hb, glukos, CRP, urinsticka
- leukocyter, trombocyter, TSH, transglutaminas-antikroppar.
Överväg ytterligare prover vid behov utifrån differentialdiagnostisk misstanke.
Diagnoskriterier
Följande kriterier är hämtade från internationell klassificering (Rome IV).
Irritabel tarm (IBS)
För diagnos krävs buksmärta minst 4 dagar per månad (senaste 2 månaderna) utan annan rimlig förklaring. Buksmärtan kvarstår även när eventuell förstoppning behandlats och är relaterad till minst ett av följande:
- tarmtömning
- förändring av avföringsfrekvens
- förändring av avföringens konsistens eller utseende.
IBS delas in i fyra undergrupper – med förstoppning, med diarré, med både förstoppning och diarré och ospecificerad.
Funktionell dyspepsi
För diagnos krävs minst 1 av 3 följande symtom (som ska vara besvärande), minst 4 dagar per månad (senaste 2 månaderna), utan annan rimlig förklaring:
- postprandiell fyllnadskänsla
- tidig mättnadskänsla
- epigastriell smärta eller brännande känsla (inte relaterad till tarmtömning).
Funktionell dyspepsi delas in i två undergrupper – postprandiellt och epigastriellt smärtsyndrom.
Postprandiellt smärtsyndrom:
- Besvärande fyllnads- eller mättnadskänsla som gör att en normal måltid inte kan fullföljas.
- Diagnosen stöds av uppblåsthet av övre delen av magen, illamående efter måltid eller uttalade rapningar.
Epigastriellt smärtsyndrom:
- Besvärande smärta eller brännande känsla i epigastriet som påverkar normala aktiviteter.
- Smärtan är inte generell eller lokaliserad i andra delar av buken.
- Smärtan lättar inte efter tarmtömning eller gasavgång.
- Diagnosen stöds av att smärtan inte är retrosternal eller att den ofta ökar eller lindras av matintag (men kan förekomma även vid fasta).
Bukmigrän
För diagnos krävs minst 2 episoder (under minst 6 månader) med samtliga följande kriterier:
- Intensiv, akut buksmärta (i naveltrakt, mittlinje eller diffust generell) som varar minst 1 timme och där buksmärtan är dominerande symtom.
- Smärtan är påtaglig och hindrar normal aktivitet.
- Smärtan associeras med minst två av följande – aptitlöshet, illamående, kräkningar, huvudvärk, fotofobi, blekhet.
- Episoderna ska åtföljas av veckor eller månader utan symtom.
- Episoderna är stereotypa i mönster och symtombild hos den enskilde patienten.
- Symtomen kan efter utredning inte bättre förklaras av annan sjukdom.
Ospecificerad funktionell buksmärta
För diagnos krävs
- episodisk eller kontinuerlig buksmärta som inte uppträder enbart tillsammans med fysiologiska händelser (som vid måltid eller menstruation)
- otillräckliga kriterier för irritabel tarm, funktionell dyspepsi eller bukmigrän
- symtom minst 4 dagar per månad (senaste 2 månaderna) utan annan rimlig förklaring.
Differentialdiagnoser
- Förstoppning (buksmärtan försvinner efter behandling).
- Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) som ulcerös kolit, Mb Crohn.
- Celiaki.
- Allergi eller intolerans mot födoämnen (inklusive laktos).
- Gastroesofageal reflux med esofagit.
- Eosinofil esofagit.
- Diabetes.
- Malignitet, exempelvis leukemi.
- Dysmenorré, graviditet, sexuellt överförbar sjukdom.
- Parasitinfektion.
Differentialdiagnoser till bukmigrän
- Sjukdomar som ger tarmtömnings- eller miktionssvårigheter.
- Återkommande pankreatit, gallvägssjukdom eller njursten.
- Familjär medelhavsfeber.
- Akut intermittent porfyri.
- Psykiatrisk sjukdom.
Behandling
Handläggning vid behandling
Följande behandling kan provas vid funktionell buksmärta:
- Information och smärtförklaring – viktigt för att ge stöd till familjen.
- Råd om kost – inklusive dietistkontakt vid behov.
- Symtomdagbok – fylls i av barnet eller föräldrarna inför återbesök, ger hjälp till utvärdering.
- Kognitiv beteendeterapi (KBT) – kan ge minskade symtom och ökad funktion i vardagen.
- Smärthantering – vid behov via multimodala smärtteam.
- Läkemedelsbehandling – vid behov vid uttalade symtom.
Bukmigrän anses vara en variant av migrän och migränbehandling kan provas.
Information och smärtförklaring
Information till barnet och familjen bör omfatta följande:
- Diagnosbesked – ge tydlig och lugnande information.
- Smärtförklaring – informera om att smärta kan uppstå när tarmen spänns ut när den arbetar. Smärtan kan även förvärras av stress och oro. Smärtan är verklig men ofarlig.
- Daglig livsföring – uppmuntra till att inte anpassa livet efter symtomen.
- Trygghet – erbjud ny kontakt vid förändrade eller förvärrade symtom.
Råd om kost
Ge råd om regelbundna måltider i lugn och ro med varierad kost. Specifika kostråd och probiotika kan ha effekt på individnivå, vid behov kontakt med dietist. Vid ändrad kost bör utvärdering göras efter några veckor.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Samtidig förstoppning ska behandlas, se separat rekommendation.
Vid funktionell dyspepsi kan protonpumpshämmare (PPI) provas i 4 veckor och därefter utvärderas, gärna i samråd med specialiserad vård.
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Lokala behandlingsrekommendationer
Informera med stor sannolikhet av funktionella besvär utan strukturella organiska bakomliggande sjukdom vid första besök och bekräfta detta efter utredning om denna behövs. I samband detta kan man börja behandling för att försöka minska symtomen.
Vid förstoppning, behandla det först, var god se lokala behandlingsrekommendationer under ”Förstoppning hos barn”.
Behandlingen måste sättas in beroende på vilken typ av funktionella besvär patienten påvisar. Att sätta in korrekt diagnos enligt Rome kriterier är därför jätteviktig.
Barn med epigastralgi and funktionell dyspepsi +/-illamående
Ge rekommendation att undvika produkter som innehåller koffein, starka kryddor, citrusfrukter, lök, fet mat och om rökstopp. Speciellt hos patienter med mycket illamående är det viktigt att lyfta frågan om eventuellt bakomliggande stressande upplevelser eller andra emotionella problem Vid behov, kan man testa PPI (Omeprazol, lansoprazol 1mg/kg, 2mg/kg vid GERD, max 80mg/dag) i 3-4 veckor. Efter en sådan kur rekommenderas alltid ett långsamt nedtrappningsschema för att undvika så kallad Rebound effekt. Ondansetron kan hjälpa i några fall. Iberogast (helst >12år) och colpermin (ej vid jordnöttersallergi eller till barn <8år) likaså. Erytromicin, cyproheptadin ska ej sättas in i primärvård utan konsultation med barnläkare.
Barn med Funktionell buksmärta
Studier har inte kunnat visa bra effekt av farmakologisk behandling. Colpermin (obs! Jordnötsallergi) och låg FODMAP kost kan testas. Distraktion är det som funkar bäst. Vid svåra symtom där man tänker att psykologledd KBT behandling och/eller antidepressiva läkemedel skulle kunna vara aktuella ska man konsultera barnläkare eller BUH.
Barn med IBS
Barn med IBS kan svara på kostrekommendationer, läkemedel eller psykologbehandling vid psykosocial problematik. Kom ihåg att IBS inte bara är stressorsakat. Vid IBS med förstoppning rekommenderas makroglol+/- probiotiska läkemedel. Linaclotide ska ej sättas in utan att man konsulterat barnläkare. Vid IBS med diarréer kan låg FODMAP diet (kallas ofta FODMAP kost), probiotiska läkemedel och KBT hjälpa. Imodium (barn >12 år) kan användas efter att IBD uteslutits.
Barn med misstänkt bukmigrän
Barn med misstänkt bukmigrän bör alltid diskuteras med barnläkare.
Uppföljning
För bästa behandlingsresultat – redan vid första besöket, så snart misstanke om funktionella besvär väcks, bör denna diagnosmisstanke presenteras till familj och patient. Idealiskt uppföljande besök inom de närmsta veckorna för att meddela resultaten av utredningen, bekräfta den funktionella diagnosen och göra en behandlings- och uppföljningsplan. Oftast är enbart telefonkontakt otillräckligt för dessa patienter.
Komplikationer
Komplikationer
Barn med funktionell buksmärta kan uppleva lägre livskvalitet än barn med exempelvis inflammatorisk tarmsjukdom. Rädsla att gå till skolan eller göra saker med kompisar kan leda till isolering som kan få långtgående effekter senare i livet.