Höftfraktur
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Kontusioner och distorsioner med negativ röntgen. Ramusfrakturer med så måttliga symtom att patienten kan klara sig hemma kan efter konsultation med ortopedkonsult behandlas inom primärvård. Var liberal med röntgen av både bäcken och höftleder! En höftfraktur kan ge smärta enbart i knäleden.
Misstänkt proteslossning, ta SR och CRP samt LPK. Om patienten kan stödja och inget föregående trauma, beställ röntgen men inte akut, remiss till ortopeden. Om patienten oavsett trauma inte kan stödja, sänd till röntgen med remiss till ortopedjour.
Specialiserad vård
Till ortopedjour
Frakturer (undantag enligt ovan). Vid status som ger stark misstanke om höftfraktur och negativ slätröntgen görs ofta MR.
Smärttillstånd som gör att patienten måste mobiliseras inneliggande.
Luxationer.
Stora hematom med kompartmentrisk.
Muskelhematom som ger påtaglig motorisk störning.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Sök ortopedkonsult via växeln 021-173000
Remissinnehåll
Enligt ortopedremiss i Cosmic.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Rekommendationen beskriver höftfrakturer orsakade av lågenergivåld.
Andra relaterade kunskapsstöd
Nationellt vårdprogram för höftfraktur (pdf), 1177 för vårdpersonal
Om hälsotillståndet
Definition
Höftfrakturer indelas i följande kategorier:
- cervikala och basocervikala
- pertrokantära och subtrokantära.
Förekomst
Livstidsrisken för att få en höftfraktur är 20 % hos kvinnor och 6 % hos män, genomsnittsålder är 83 år. Cervikala och trokantära femurfrakturer förekommer i lika hög grad. Subtrokantära frakturer utgör 10 %.
Riskfaktorer
Följande faktorer kan öka risken för höftfraktur:
- falltendens
- osteoporos och osteopeni
- hög biologisk ålder
- malignitet, skelettmetastasering.
Utredning
Symtom
Symtom på höftfraktur är:
- smärta i höft eller ljumske med utstrålning till låret
- svårighet att stödja på benet
Vid inkilad fraktur kan patienten ibland röra sig relativt obehindrat men har smärta vid belastning.
Förvirringstillstånd relaterat till skadan eller eventuell kognitiv sjukdom är vanligt förekommande.
Anamnes
Ta anamnes enligt följande:
- händelseförlopp och tidpunkt
- smärtutveckling
- aktuella sjukdomar och läkemedel
- livsstilsfaktorer
- gångförmåga den senaste månaden.
Status
Vid bedömning av status är det viktigt att kontrollera följande:
- allmäntillstånd
- lungor - andningsfrekvens, saturation
- hjärta - puls, blodtryck
- hud - inspektion
- undersökning av båda benen:
- benets längd
- benets utseende och läge
- rörlighet – rotera foten.
Typiska statusfynd inkluderar:
- förkortat, utåtroterat ben
- rörelsesmärta vid rotation
- palpationsömhet – ljumske eller trokanter major.
Handläggning vid utredning
Handlägg patienten akut. Diagnosen baseras på anamnes, status och slätröntgen. Observera att frakturen kan uppkomma utan trauma.
Vid negativt röntgensvar följ upp patienten. Vid kvarstående misstanke upprepa slätröntgen inom en vecka eller konsultera ortoped för vidare handläggning.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Konventionella röntgenbilder av bäcken (med referenskula) och höft i standardprojektioner (frontal och sida) rekommenderas.
Differentialdiagnoser
Möjliga differentialdiagnoser är:
- höftledsluxation
- bäckenfraktur
- proteslossning
- höftledskontusion utan skelettskador
- höftledsartros.
Behandling
Handläggning vid behandling
Ge smärtlindring och övervaka patientens allmäntillstånd tills ambulanspersonal tar över.
Behandlingsval
Kirurgisk behandling
Behandlingsalternativen varierar beroende på typ av höftfraktur och delas upp enligt följande:
- cervikal höftfraktur – osteosyntes med spikar eller skruvar, halvplastik eller totalplastik
- pertrokantär höftfraktur – märgspik eller glidskruv och platta
- subtrokantär höftfraktur – lång märgspik.
Rehabilitering
Det kirurgiska ingreppet är omfattande och rehabiliteringen bör startas direkt efter operation och pågå upp till 6 månader. Begränsad rörlighet kan kvarstå ännu längre. Syftet med rehabiliteringen är att återfå god funktion och minska fallrisken.
Rehabiliteringen påbörjas av fysioterapeut eller arbetsterapeut och omfattar bland annat:
- gångträning, oftast direkt efter operation
- bedömning av behov av gånghjälpmedel och bostadsanpassning
- träning för att förbättra balans och stärka muskulatur.
Det är viktigt att patienten fortsätter vara fysiskt aktiv efter rehabiliteringen.
Om en patient behöver fortsatt rehabilitering eller anpassningar vid övergång till en annan vårdgivare är det viktigt med tydlig samordning och överrapportering.
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Uppföljning
Handläggning vid uppföljning
Klinisk uppföljning
Följ upp patienten kliniskt, bedöm eller utvärdera:
- operationsresultat med hänsyn till postoperativa komplikationer
- pågående rehabiliteringsprocess
- läkemedelsanvändning, till exempel justera smärtlindring och identifiera läkemedel som kan öka fallrisk eller hämma läkning
- riskfaktorer, till exempel falltendens och osteoporos.
Röntgen används för att upptäcka postoperativa komplikationer som felställningar, implantatlossning och utebliven frakturläkning.
Komplikationer
Allmänna komplikationer som kan uppstå är bland annat blodpropp i benet eller lungan, infektioner i luft- och urinvägar samt förvirringstillstånd.
Typiska postoperativa komplikationer är:
- infektion – ytlig eller djup
- efter osteosyntes – pseudoartros, caputnekros, glidning av osteosyntesmaterial
- efter ledprotes – luxation, protesnära fraktur, acetabulumerosion (efter halvprotes).
Var observant på nytillkomna besvär som tilltagande smärta i ljumske, trokanter, femur eller knä, försämrad gångfunktion eller minskad ADL-förmåga (aktiviteter i dagliga livet).
En glidning av osteosyntesmaterialet kan vara en del av läkningsförloppet, men ett påtagligt försämrat läge av frakturen eller osteosyntesen i kombination med smärta kan indikera en störning i läkningen och bör utredas vidare.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.