Höftledsartros
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Samtliga artrospatienter ska genomgå artrosskola innan remiss till ortoped (undantag snabbt progredierande artros eller misstanke om annan diagnos som kräver utredning). Om grundbehandling inklusive smärtlindrande läkemedel provats i minst 3 månader men inte gett tillräckligt resultat remitteras artrospatienten vidare till ortoped. Inför remiss till ortopedspecialist är slätröntgen, ej äldre än 6 månader, obligatorisk. MR har för närvarande ingen plats i standardutredningen av artros och får vid behov initieras av ortopedspecialist.
- Patienten ska informeras om att ortopedkliniken i Västmanland, för att minska komplikationsrisken, ej genomför ledprotesoperation på en peson som röker. Rökstopp krävs 4 veckor preop och 4 veckor postop. Dessa patienter ska erbjudas hjälp med rökstopp av primärvården innan remiss till ortoped.
- Patienter med ett BMI över 30 ska erbjudas viktreducerande behandling och träningsråd mm och eventuellt remiss till dietist. Vid ett BMI >35 ska patienten som önskar operation remitteras för viktreducerande kirurgi före artroplastik (dvs före remiss till ortoped).
- Önskvärt att alla patienter ska vara välinformerade och adekvat tränade innan operation så att förutsättningarna för det postoperativa förloppet optimeras.
Specialiserad vård
- Ställningstagande till operativ åtgärd.
- Ta alltid kontakt med ortoped vid misstanke om infektion i anslutning till ledplastik.
- Möjlighet till bedömning vid utebliven förbättring trots primärvådsinsatser.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en "frågeremiss" när remittenten avser att behålla vårdansvaret men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Konsultläkare söks på ortopedkliniken via växeln tele: 021-17 30 00
Remissindikationer
Ställningstagande till operativ åtgärd eller vid behov av second opinion.
Remissinnehåll
Återremittering
Återremiss ska innehålla svar på inremitterad frågeställning samt råd för fortsatt omhändertagande.
I normalfallet kan en höftprotesopererad patient utremitteras till primärvård efter cirka tre månader. Protesopererade patienter följs dock kontinuerligt via ortopedklinikens höftdispensär med röntgen samt frågeformulär, 1 år, 6 år, 10 år efter operationen.
Omfattning av kunskapsstödet
Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp
Andra relaterade kunskapsstöd
Om hälsotillståndet
Definition
Artros karaktäriseras av ledsmärta, rörelseinskränkning och strukturella förändringar i ledbrosk, ledens mjukdelar samt i lednära skelett. Sjukdomen ger symtom i form av smärta, igångsättningssvårigheter, nedsatt rörlighet, muskelsvaghet och stelhet.
Förekomst
Artros är den vanligaste ledsjukdomen i Sverige och drabbar oftast knäled, följt av hand- och höftled.
Riskfaktorer
- Ledskada
- Ålder över 45 år
- Övervikt
- Hereditet
- Felställning och ensidig långvarig ledbelastning
Samsjuklighet
Personer med artros har ökad samsjuklighet jämfört med den övriga befolkningen.
Utredning
Symtom
Typiska symtom är:
- belastningsrelaterad smärta i ljumske, på utsidan av höften eller utstrålning ner mot knät
- igångsättningssmärta under de första minuterna när patienten reser sig och börjar gå
- morgonstelhet och stelhet efter vila som går över inom 30 min när patienten kommit igång
- nedsatt funktion - svårigheter att gå eller att ta på strumpor
- mekaniska besvär - upphakning och eller låsning som kan begränsa gångförmåga
- i senare skede har patienten även vilosmärta, nattlig värk och hälta.
Typiskt för artros är smygande debut med långa perioder av lindriga besvär som avlöses av besvärsfria intervall. När patienten söker sjukvård har besvären ofta tilltagit.
Status
Typiska statusfynd är:
- ändrat gångmönster och eventuellt hälta
- inskränkt rörelseomfång och smärta vid passiv inåtrotation, abduktion och flexion
- låsningar och upphakningar kan förekomma
- benlängdsskillnad kan förekomma.
Handläggning vid utredning
Diagnosen ställs kliniskt efter en sammanvägd bedömning av anamnes, symtom och status.[R]
Kartlägg patientens levnadsvanor som matvanor, fysisk aktivitet, rökning och alkoholbruk. Beräkning av BMI bör ingå.
Sambandet mellan graden av ledförändring och symtom är svagt. Därför är det viktigt att låta patientens symtom styra vidare handläggning.
Röntgenundersökning kan bli aktuell vid övervägande om differentialdiagnos, vid atypiska besvär eller inför remiss till ortopedisk bedömning.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Standardundersökning är slätröntgen i de fall röntgen är indicerat.
Radiologiska fynd som talar för artros är
- ledspringesänkning
- osteofyter
- ökad sklerosering och cystbildning i subkondrala benet.
Differentialdiagnoser
- Trokantertendinit
- Piriformissyndrom
- Smärta i höften orsakad av ryggproblem
- Trauma
- Reumatoid artrit
- Artriter som septisk artrit och reaktiv artrit
- Osteonekros
- Osteokondrit
- Tumör
Observera att radiologiska fynd som talar för artros inte utesluter differentialdiagnoser.
Behandling
Handläggning vid behandling
Grundbehandling bör anpassas individuellt och innebär utbildning och stöd samt råd kring fysisk aktivitet. Vid otillräcklig effekt ges tilläggsbehandling i form av exempelvis smärtlindrande behandling, hjälpmedelsutprovning, samtalsstöd samt anpassning av arbetsplats eller arbetsuppgifter.
Vid fortsatt svåra besvär trots behandling enligt behandlingspyramiden kan kirurgi vara aktuellt. Det förutsätter att patienten genomfört artrosskola samt röntgats.
Kirurgi kan vara aktuellt vid:
- oacceptabel smärta trots analgetika
- uttalad smärta i vila samt nattetid
- svår funktionsinskränkning (behov av sjukskrivning)
- kvarstående besvär trots grundbehandling.
Egenvård
Ge råd om
- individanpassad träning
- viktkontroll vid behov
- smärthantering
- hälsosamma levnadsvanor.
Rekommenderade behandlingar
Fysioterapi
Fysioterapeuter erbjuder rådgivning kring fysisk aktivitet och handledd och individanpassad träning. Syftet är att stärka muskulaturen kring den drabbade leden. Träningen inriktas på styrka, kondition och balans och kan förskrivas som fysisk aktivitet på recept (FaR).
Störst symtomlindring ses när patienten tränar, tillgodogör sig information om sjukdomen och, vid behov, minskar i vikt. Effekten är jämförbar med smärtstillande läkemedel. Träningen ger därutöver effekt på den fysiska funktionen.
Behandlingen bör följas upp och eventuellt justeras eller kompletteras till exempel med utprovning av hjälpmedel.
Träningen bör genomföras över tid och fortgå som optimering inför eller efter eventuell kirurgisk behandling.
Utbildning och stöd
Utbildning och stöd kan ske individuellt eller i grupp, exempelvis via en artrosskola. Utbildningen syftar till att öka patientens delaktighet och kunskap och inkluderar bland annat:
- träning, ergonomi och smärthantering
- levnadsvanor som matvanor, fysisk aktivitet, rökning och alkoholbruk
- vid behov stöd för viktminskning.
Rådgivning och stöd bör följas upp inom tre månader och eventuellt kompletteras.
Läkemedelsbehandling
Vid uttalat smärta kan smärtlindring övervägas
- COX-hämmare
- Paracetamol
Långvariga besvär kan behöva behandlas som långvarig nociceptiv smärta.
Kortisoninjektioner ska inte ges, behandlingen saknar effekt eller ger endast kortvarig smärtlindring.
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Kirurgisk behandling
När kirurgisk behandling är indicerad genomförs höftledsplastik.
Uppföljning
Följer behandlingsansvaret.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.