Hyperkalcemi
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Primär utredning av hypercalcemi sker vid primärvården enligt NKK.
Specialiserad vård
- Patienter med primär hyperparathyroidism med indikation för behandling bör bedömas av endokrinkirurg i första hand, om inte övrig sjuklighet utesluter kirurgi.
- Svår hypercalcemi (>3,4 mmol/L) handläggs av medicinklinik med stöd av endokrinolog.
- Hyperparatyreoidism vid njursjukdom sköts i första hand av njurmedicin.
- Vid misstanke om hypercalcemi och misstänkt cancersjukdom, tänk på lämplig SVF remiss.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Fyll i vårdbegäran för mottagande specialistklinik med begärda uppgifter, exempelvis:
- Preliminär diagnos
- Frågeställning
- Anamnes, inklusive annan sjuklighet
- Symtom
- Status
- Genomförda undersökningar inkl resultat
- Erhållen behandling
- Patientens inställning
- Rökning
- Tolkbehov
Remissindikationer
Patienter med primär hyperparathyroidism med indikation för behandling bör remitteras till kirurgmottagningen, Västerås, om inte övrig sjuklighet utesluter kirurgi.
Svår hypercalcemi (>3,4 mmol/L) handläggs av medicinklinik med stöd av endokrinolog och remitteras till närmaste medicinklinik.
Hyperparatyreoidism vid njursjukdom sköts i första hand av njurmedicinare, och remitteras till närmaste medicinklinik/njurmottagning.
Hyperkalcemi med lågt PTH och känd malignitet remitteras till behandlande klinik.
Om hälsotillståndet
Kalcium är viktigt för skelettet men även för neuromuskulära och metabola funktioner. Dess plasmahalt regleras via D-vitamin, parathormon och kalcitonin.
Definition
Hyperkalcemi innebär förhöjt kalciumvärde i blodet och kan graderas utifrån nivån. Symtomens svårighetsgrad korrelerar inte alltid till kalciumnivån. Exakta värden kan variera mellan olika laboratorier.
Risk för hyperkalcemisk kris föreligger vid svår hyperkalcemi, särskilt vid:
- calciumjon >1,7 eller korrigerat Ca >3,4 eller
- calciumjon >1,6 eller korrigerat Ca >3 mmol/L i kombination med symtom.
Förekomst
I öppenvård ses hyperkalcemi hos 1–4 % av patienterna. Motsvarande siffra för slutenvårdspatienter är 0,2–3 %. Vanligaste orsakerna är primär hyperparatyreoidism och malignitet (90 %).
Orsaker
Orsakerna till hyperkalcemi indelas efter nivån på paratyreoideahormon (PTH):
- PTH-beroende (högt S-PTH eller inom övre referensområdet)
- PTH-oberoende (lågt S-PTH)
PTH-orsakad hyperkalcemi
- Primär hyperparatyreoidism (pHPT) – vanligast, ofta postmenopausalt hos kvinnor, finns i alla åldrar
- Familjär hypokalcurisk hyperkalcemi (FHH) – familjär form med låg kalciumutsöndring i urin, och bristande inhibering av PTH-sekretion trots hyperkalcemi
- Litiumbehandling
- Njursvikt – ibland med påföljande tertiär hyperparatyreoidism
- Paratyreoideacancer – sällsynt
- Ektopisk PTH-produktion
Icke PTH-orsakad hyperkalcemi
- Malign tumör – bröstcancer, myelom, lymfom och skivepitelcancer kan ge hyperkalcemi (även utan kända skelettmetastaser)
- Skelettmetastaser – särskilt vid lungcancer, njurcancer, bröstcancer
- Granulomatös sjukdom (som sarkoidos) – granulom bildar aktivt D-vitamin
- Läkemedel – exempelvis tiazider (främst vid andra predisponerande faktorer), kan även demaskera en pHPT
- Mjölkalkalisyndrom – massivt intag av kalcium och absorberbart alkali (antacida)
- Immobilisering
- D-vitaminintoxikation
- Tyreotoxikos
Utredning
Primär hyperparatyroidism (pHPT) och osteoporosbehandling
Provtagning av albuminkorrigerat kalcium och PTH vid två upprepade tillfällen. Vid uppdagad primär hyperparatyroidism skickas remiss till Kirurgmottagningen för ställningstagande till paratyroidektomi.
Primärvården ombesörjer remiss för bentäthetsmätning och eventuell uppstart av osteoporosförebyggande behandling. Substitution av D-vitamin inleds om 25-OH-D-vitamin < 50 mmol/L, kalciumsubstitution avstås. Ovanstående sker i väntan på bedömning av endokrinologisk kirurg.
Symtom
Vid måttlig hyperkalcemi
- Törst, polyuri
- Illamående, förstoppning
- Trötthet, muskelsvaghet och nedstämdhet
Vid uttalad hyperkalcemi
Symtom som vid måttlig samt:
- kräkningar, intorkning
- huvudvärk, förvirring
- hypertoni, arytmi.
Hyperkalcemisk kris
- Livshotande tillstånd med snabb sjukdomsutveckling
- Dehydrering, psykiska problem, apati
Anamnes
- Aktuella symtom
- Fraktur – ökad frakturrisk föreligger
- Läkemedel
- Andra sjukdomar
Status
- Allmäntillstånd
- Hjärta – blodtryck, puls
- Psykiskt status – avseende kognitiv funktion, depression, ångest
- Överväg EKG – arytmi, förkortad QT-tid
Handläggning vid utredning
- Vid hyperkalcemisk kris eller hyperkalcemi med allmänpåverkan eller njurpåverkan bör patienten bedömas akut inom specialiserad vård.
- Vid förhöjt kalciumvärde och opåverkad patient bör kalcium kontrolleras om.
- Vid kvarstående förhöjt värde bör kalcium kontrolleras i relation till PTH.
- Högt PTH (eller inom övre referensområdet) talar för PTH-beroende hyperkalcemi.
- Fortsatt utredning rekommenderas utifrån misstänkt bakomliggande orsak.
Provtagningar
Laboratorieprover
- Kalciumjon
- PTH
- Överväg SR, Hb, fosfat, kreatinin, ALP, ALAT, TSH, fritt T4 och D-vitamin
Behandling
Behandling avseende osteoporos
Behandling enligt rutin som vid primär osteoporos är aktuell för patienter >50 år med konstaterad pHPT och osteoporos.
Vid fraktur uppstartas alltid behandling i väntan på operation. Yngre patienter <50 år med primär hyperparatyroidism och osteoporos ska bedömas via Endokrinologmottagningen avseende osteoporos men utan att försena endokrinkirurgisk behandling.
Handläggning vid behandling
Behandling ges utifrån kalciumnivå, klinisk bild och bakomliggande orsak. Icke-symtomgivande lätt förhöjt kalciumvärde behöver inte behandlas men kalciumvärdet bör följas.
Behandlingsval
Kirurgisk behandling
Vid hyperkalcemi orsakad av primär hyperparatyreoidism är kirurgi den enda kurativa behandlingsformen. Behandling kan vara aktuell vid:
- ålder < 50 år
- hög kalciumnivå eller symtomgivande hyperkalcemi
- frakturer, njursten, osteoporos/osteopeni.
Uppföljning
Patienter som är biokemiskt botade vid kontroll 6 månader efter operation avslutas vid Kirurgmottagningen. Vid fortsatt behov av behandling eller kontroll av osteoporos skickas remiss till primärvården. Om patienten är botad efter operation kan tillägg av kalcium till sedvanlig osteoporosbehandling ges. Om känd osteoporos sker uppföljning med ny bentäthetsmätning efter 2 år via primärvården.
De äldsta patienterna som är för sköra, eller inte önskar operativ åtgärd, remitteras till Endokrinologmottagningen vid symtom som motiverar medicinsk behandling. Cinakalcet kan vara aktuellt vid symtom på hyperkalcemi men har ingen effekt på bentätheten. Vid osteoporos tas ställningstagande till behandling av detta oavsett behov av Cinacalcet eller inte.
Komplikationer
Komplikationer
- Osteoporos
- Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom