Hypogonadism hos män
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Vid medfödd eller prepubertalt insättande testosteronbrist uteblir normal pubertetsutveckling. Barn med misstänkt testosteronbrist bör handläggas inom specialiserad vård.
Primärvård
- Primärvården har en viktig uppgift i att i endast kontrollera S-testosteron om klinisk misstanke på testosteronbrist föreligger. OBS! provet ska tas fastande mellan kl 7 -10.
- Om S-testosteron < 8 nmol/L ska provet tas om och kompletteras med S-LH och S-prolaktin. De senare proverna är nödvändiga för att kunna ta ställning till om vårdbegäran ska skickas till endokrinolog eller urolog. De är också viktiga för att mottagaren ska kunna prioritera väntetiden. Vid lågt S-testosteron och normalt S-LH uteslut hemokromatos.
- Primärvården initierar inte behandling men patient med välgrundad diagnos och som har en väl fungerande behandling oavsett gel eller injektioner kan remitteras ut till primärvården. V.g. se under Återremiss.
Specialiserad vård
Urolog eller endokrinolog utreder och insätter behandling med testosteron.
Vårdbegäran till endokrinolog:
- Patienter med sekundär hypogonadism (lågt S-LH och/eller högt S-prolaktin talar för sekundär hypogonadism).
- Patienter med misstanke om pågående eller tidigare doping.
- Patienter som på tveksamma grunder blivit insatta på testosteron och är nylistade i primärvården och aldrig utredda.
Vårdbegäran till urolog:
- Patienter med primär hypogonadism (lågt testosteron, högt S-LH och normalt S-prolaktin). Högt S-LH talar för primär testikelrubbning.
- Patienter som har haft någon testikelsjukdom och har lågt S-testosteron.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Urologkonsult respektive endokrinologkonsult sökes via växeln. Urologkonsult vardagar kl. 10.30-16.00. Endokrinologkonsult vardagar kl. 11.00-15.00.
Remissindikationer
- Avvikande prover enligt ovan
- Inflyttade patienter som är under behandling med testosteron måste be den läkare eller klinik som initierat behandling att skicka remiss för övertagande.
Remissinnehåll
- Relevant anamnes och status enligt ovan med särskilt fokus på specifika och ospecifika symtom på testosteronbrist
- Provsvar
- Viktigt att alltid noggrant efterhöra kring ev. missbruk och doping.
Återremittering
Vårdbegäran från endokrinolog eller urolog till primärvården:
Urolog eller endokrinolog utreder och insätter behandling med testosteron. Patienter som har en väl fungerande behandling oavsett gel eller injektioner kan remitteras ut till primärvården.
Omfattning av kunskapsstödet
Den här rekommendationen omfattar hypogonadism hos vuxna män.
Om hälsotillståndet
Testosteron är viktigt för utveckling och bibehållande av manlig sexuell funktion men också för normal funktion av andra organ exempelvis muskler, skelett, erytropoes och kognitiv funktion.
Definition
Den kliniska definitionen av hypogonadism bygger på en kombination av låg koncentration av testosteron och symtom på testosteronbrist.
Förekomst
Prevalensen för hypogonadism är 2 % i åldersgruppen 40—60 år och 5 % för män över 60 år. Hypogonadism är vanligare bland äldre, överviktiga män och män med annan sjukdom eller nedsatt allmäntillstånd.
Orsaker
Testosteron produceras i testikelns Leydigceller. Det regleras av LH (luteiniserande hormon) som utsöndras från hypofysen. Testosteron är bundet till SHBG (könshormonbindande globulin).
Testosteronbrist kan uppkomma när som helst i livet och orsakas av tillstånd som direkt eller indirekt påverkar testiklarnas hormonproduktion eller hypotalamus-hypofys-gonad axeln. Det är normalt att testosteronnivåerna successivt sjunker med stigande ålder.
Indelning av hypogonadism:
- primär hypogonadism – nedsatt testosteronproduktion i testiklar
- sekundär hypogonadism – låg testosteronproduktion på grund av nedsatt funktion i hypotalamus och hypofys
- funktionell hypogonadism – oftast kombinerad.
Primär hypogonadism
Orsaker:
- medfödda – Klinefelters syndrom (vanligast), anorki, testikelskada
- sjukdomar – tumör, orkit, njursvikt, malnutrition, autoimmun sjukdom
- behandlingar – läkemedel (särskilt cytostatika), strålning mot testiklar
- skador – trauma, yttre skador på testiklarna
- annat – högt alkoholintag, miljögifter
- okänd orsak.
Sekundär hypogonadism
Orsaker:
- endokrina – hyperprolaktinemi, hypotyreos
- medfödda – Kallmanns syndrom, idiopatisk hypogonadotrop hypogonadism
- behandlingar – läkemedel (opioider, glukokortikoider, neuroleptika), kirurgi eller strålning i hypofysregionen
- sjukdomar – hemokromatos, talassemi, granulomatösa sjukdomar eller njursvikt
- infektioner.
Funktionell hypogonadism
Funktionell hypogonadism ses ofta hos äldre män med åldersrelaterad minskning av testosteron, särskilt vid metabolt syndrom med övervikt och typ 2-diabetes. Funktionell hypogonadism kan vara reversibel om bakomliggande orsak identifieras och behandlas.
Utredning
Symtom
Specifika symtom
- minskad förekomst av morgonerektion
- nedsatt libido, impotens
- gynekomasti
- blodvallningar och nattliga svettningar
- minskad kropps- och ansiktsbehåring
- små, mjuka testiklar
- utebliven pubertetsutveckling.
Ospecifika symtom
- minskad muskelmassa
- bukfetma, ökad mängd subkutant fett
- nedsatt energi, trötthet, ökat sömnbehov
- koncentrationssvårigheter och depressiva tankar
- normokrom, normocytär anemi
- nedsatt bentäthet.
Anamnes
- viktförändring
- förändring av testiklar
- fertilitet
- rökning, alkoholkonsumtion och droger – inklusive anabola steroider, opiater
- kronisk sjukdom – diabetes, sömnapné, hjärt- och kärlsjukdom osteoporos
- cancer – inklusive behandling med strålning, cytostatika,
- läkemedel – inklusive kosttillskott.
Status
- allmäntillstånd – inspektion muskelmassa, bukfetma, bröststorlek
- hjärta och blodtryck – alltid inför behandling
- hud – hårväxt
- överväg prostatapalpation – alltid inför behandling hos män > 45 år
- lukt – nedsatt vid Kallmans syndrom
- längd, vikt, BMI.
Genitalia
- penis – storlek, hypospadi
- testiklar – retention, konsistens (normala, mjuka), storlek (gärna med orkidometer), resistenser
- testikelvolym – 15–25 mL är normalt.
Handläggning vid utredning
- Vid specifika symtom – kontrollera testosteron.
- Vid ospecifika symtom – symtomen kan förekomma vid normalt åldrande, övervikt, kronisk sjukdom, hypotyreos eller depression. Överväg kontroll av testosteron utifrån en individuell bedömning.
Handläggning vid påvisad testosteronbrist
- Lågt testosteron och högt LH talar för primär hypogonadism, utredning inom specialiserad vård rekommenderas.
- Lågt testosteron och lågt LH talar för sekundär hypogonadism, gör en genomgång av läkemedel, alkohol och droger. Överväg därefter utredning inom specialiserad vård.
- Lågt testosteron och lågt till normalt LH – överväg kontroll av ferritin vid misstanke om hemokromatos, bedöm ålder, vikt och om metabolt syndrom föreligger.
Provtagningar
Laboratorieprover
Ta testosteron fastande mellan kl 07–10 efter en normal nattvila. Vid tolkning av testosteronvärde, beakta felkällor.
- > 12 nmol/L – sannolikt normalt, ingen ytterligare provtagning krävs.
- 8–12 nmol/L – gråzon, kan vara normalvärde eller brist, överväg ny provtagning.
- < 8 nmol/L – sannolik brist, kontrollera testosteron, LH, SHBG och prolaktin.
I Västmanland har vi beslutat att primärvården inte måste ta SHBG innan ev remiss - vg se ovan under Vårdnivå och samverkan.
Tolkning av testosteronvärde
- Födointag i anslutning till provtagning (inom 3 timmar) kan reducera testosteronvärdet.
- Fysisk ansträngning, stress eller akut sjukdom kan ge falskt låga nivåer.
- Rökning och sexuell aktivitet ger temporär ökning.
- Lågt SHBG innebär att mängden fritt aktivt testosteron är högre än vid högt SHBG. Vid ett lågt SHBG behöver således ett lågt testosteronvärde ej betyda att hypogonadism föreligger.
Prover inför testosteronbehandling
- Hb, EVF – eftersom behandling kan ge polycytemi
- LDL, HDL, kolesterol, triglycerider
- PSA – hos män > 45 år
Diagnoskriterier
För diagnos manlig hypogonadism krävs minst två prover med låga testosteronnivåer och symtom förenliga med testosteronbrist.
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandling av patienter med testosteronbrist associerad med övervikt eller diabetes:
- Rekommendera i första hand livsstilsåtgärder inklusive viktnedgång till män över 50 år med metabolt syndrom eller bukfetma.
- Överväg testosteronbehandling vid symtom förenliga med testosteronbrist och upprepade testosteronvärden < 8 nmol/L.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
- Ta prover inför testosteronbehandling och bedöm eventuella kontraindikationer.
- Välj i första hand transdermal applikation, då effekten kan utvärderas snabbare.
- Depåinjektion finns men används främst vid längre behandlingstid inom specialiserad vård.
- Planera för uppföljning och utvärdering.
Uppföljning
- Utvärdera symtomreduktion 3–6 månader respektive 12 månader efter insatt behandling och avsluta behandlingen vid utebliven effekt.
- Kontrollera testosteron, Hb och EVF, PSA, blodfetter samt blodtryck.
- Testosteronvärdet bör vara > 12 nmol/L, gärna 12–20 nmol/L vid transdermal applikation. Undvik testosteronvärde > 30 nmol/L.
- Ompröva behandlingsindikationen årligen.
- Vid polycytemi, reducera testosterondosen (eftersträva lägsta symtomlindrande dos). Om utebliven effekt, handlägg enligt rekommendation för polycytemi.
Rekommenderad uppföljning:
- I samband med årlig receptförnyelse ombedes patienten lämna blodprov – Blodstatus, PSA och fastande testosteron. Vid gelbehandling bör provet tas 2 timmar efter applicering. Vid injektionsbehandling tas dalvärde dvs strax innan nästa planerade dos. S-Testosteron bör vara 12–20 nmol/l. Om EVF >53% bör testosterondosen minskas tills EVF normalisering. Låg tröskel för återremittering till urologen vid avvikande värden. Vid bristande compliance och misstanke om överanvändning av testosteron ska primärvården återremittera.
- Vid PSA ökning nytt prov tas om 4 veckor efter första provtagningstillfälle, symtom efterhöras och prostatapalpation övervägas.
Komplikationer
- Testosteronbrist ökar risk för utveckling av osteoporos och kan påverka fertiliteten.
- Testosteronsubstitution ger nedsatt spermieproduktion med påverkan på fertiliteten.