Impingement i axelled
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Fysioterapibehandling i 3–6 månader. Studier visar att skulderstabiliserande träning minskar behovet av operation.
Som tillägg kan subakromiell kortisoninjektion (exempelvis 1 ml Lederspan blandat med lokalanestetika) ges. Kommer besvären tillbaka kan man överväga att ge ytterligare injektion och fortsatt fysioterapi.
Vid fortsatt besvär efter sex månader trots adekvat fysioterapi och subakromiala kortisoninjektioner – remiss till ortopedklinik tillsammans med konventionell röntgen innan.
Specialiserad vård
Om terapiresistent inklämning föreligger är det indikation för akromioplastik med artroskopisk teknik.
Rehabilitering hos fysioterapeut efter akromioplastik cirka 3–4 månader. Vid oklar symtomatologi kan MR och ultraljud vara av värde.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Sök ortopedkonsult via växeln 021-173000.
Remissinnehåll
Enligt ortopedremiss i Cosmic.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå.
Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Om hälsotillståndet
Definition
Vid impingement uppkommer symtom då rotatorkuffens muskler, senor och/eller slemsäck kläms åt mellan ben och ligament.
Rotatorkuffen består av fyra muskler som har till uppgift att stabilisera, kontrollera samt aktivera olika rörelser i axelleden:
- supraspinatus – abduktion
- infraspinatus – utåtrotation
- subscapularis – inåtrotation
- teres minor – utåtrotation.
Förekomst
Impingement är vanligt och förekommer oftare hos personer över 40 år och oftare hos kvinnor än hos män. Prevalensen varierar beroende på yrke och aktivitet.
Orsaker
Impingement kan ha flera olika orsaker som ofta samverkar.
Primär impingement
- Bursit eller tendinos i rotatorkuffens senor, oftast vid överansträngning.
- Anatomisk avvikelse av akromion eller degenerativa kantpålagringar på och under akromion, ibland i kombination med artros.
Sekundär impingement
- Obalans mellan axelledens muskler, exempelvis stark deltoideus som drar caput humeri uppåt, vilket ger trängre utrymme subakromiellt.
- Instabilitet i skuldrans ledkapsel, överrörlighet.
Riskfaktorer
- Repetitiva rörelser i axelleden
- Arbete med armarna ovan horisontalplan
Utredning
Symtom
- Smärta – relativt snabbt påkommen, ofta långdragen
- Smärtlokalisation – axel och utsidan av överarm
- Smärtkorrelation – vid rörelse (abduktion, inåtrotation), i vila, på natten
Anamnes
- Smärtanamnes
- Bakomliggande orsak
Status
Bilateralt axelstatus:
- inspektion – asymmetri, muskelatrofi
- rörlighet – aktiv och passiv, rörelseomfång
- palpation
- distalstatus – puls (radialis), sensibilitet i hand och arm.
Fynd vid impingementsyndrom
- Smärta vid aktiv rörelse, mindre vid passiv
- Ofta nedsatt rörlighet på grund av smärta
- Positiv Painful arc – smärta vid abduktion av arm kring 70-110 grader
- Positivt Hawkins tecken – smärta vid inåtrotation av arm från flekterat läge (90 grader)
- Positivt Neers tecken – smärta vid maximal framåtelevation av armen med armen inåtroterad under rörelsen
- Positivt impingementtest – smärtfrihet efter injektion av 5-10 ml lokalbedövning subakromiellt
- Positiva stabilitetstest – ger misstanke om instabilitet i axelleden
- Normalt distalstatus
Handläggning vid utredning
- Impingement är primärt en klinisk diagnos.
- Överväg röntgen i differentialdiagnostiskt syfte samt inför konsultation med specialiserad vård.
Differentialdiagnoser
- Frusen skuldra
- Rotatorkuffruptur
- Skada eller artros i akromioklavikularled
- Artros i axelled
- Kalkaxel
- Bursit
- Trauma
- Nackrelaterad smärta
Behandling
Handläggning vid behandling
- Smärtlindring – COX-hämmare (NSAID) eller paracetamol kan provas vid behov.
- Anpassning av belastning, ergonomi – rekommenderas som egenvård eller via arbetsgivare, arbetsterapeut.
- Fysioterapi – specifik aktiv träning rekommenderas.
- Kortisoninjektion subakromiellt – kan övervägas för att minska smärta och öka rörlighet (kortvarig effekt, max 3-4 per år rekommenderas).
- Kirurgisk behandling – kan övervägas vid långvariga symtom.
Behandlingsval
Artroskopisk subakromiell dekompression genomförs inom specialiserad vård.
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.