Instabilitet i axelled
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Ansvarar för initial handläggning vid axelluxation:
Traumatisk axelluxation:
- Konventionell röntgen ska utföras
Icke-traumatisk axelluxation:
- Hänvisa i första hand till fysioterapeut för behandling enligt Axelina.
- Konventionell röntgen måste inte göras vid upprepade luxationer med obetydligt trauma som spontanreponeras.
Inför eventuell kirurgi:
- Eventuella kontraindikationer ska vara identifierade och åtgärdade, och patienten informeras om vikten av rökfrihet samt minimerat eller inget alkoholintag, inklusive information Rökfri och alkoholfri operation (Vårdgivarwebben).
- Åtgärder för rök- och alkoholstopp ska påbörjas i god tid före eventuell kirurgi och stöd erbjuds vid behov.
Remissindikation till Ortopedklinik
Remiss skickas till Ortopedkliniken vid Hallands sjukhus Varberg eller Kungsbacka vid:
Traumatisk axelluxation
- Patienter <25 år remitteras akut till ortopedklinik för vidare bedömning.
- Recidiverande luxationer remitteras för eventuell stabiliserande operation.
Icke-traumatisk axelluxation
- Kvarstående besvär efter sex månaders adekvat fysioterapeutisk behandling.
Ortopedklinik
Ansvarar för vidare handläggning.
Traumatisk axelluxation:
- CT-axel utförs för att bedöma eventuell bensubstansförlust på glenoid och caput humerus samt som underlag inför val av operationsmetod.
Icke-traumatisk axelluxation:
- Eventuell kirurgisk åtgärd övervägs.
- CT med 3D-rekonstruktion utförs vid behov
Återremiss till primärvård
När patienten är färdigutredd eller färdigbehandlad inom specialistvården, eller när fortsatt postoperativ handläggning inklusive rehabilitering kan ske i primärvård. För remissinnehåll, se avsnitt Återremiss till primärvård.
Remissrutiner
Cosmic
Vårdbegäran kan upprättas i Cosmic med remissmallen Specialistvården – Rörelseorganens sjukdomar.
Remiss till ortopedklinik
Remissinnehåll
- Tydlig frågeställning.
- Kort sammanfattning av patientens besvär.
- Relevanta sjukdomar.
- Patientens inställning till kirurgi.
- BMI.
- Lokalstatus och undersökningsfynd.
- Resultat av genomförd fysioterapeutisk och arbetsterapeutisk behandling.
- Resultat av genomförd konventionell röntgen ska framgå av remissen. Om röntgen har utförts hos privat vårdgivare ska röntgensvar bifogas och bilder länkas.
- Uppdaterad läkemedelslista i Cosmic, även om patienten har dosdispensering.
- Ange om patienten har informerats om Rökfri och alkoholfri operation samt om stödinsatser vid behov har erbjudits eller initierats.
Återremiss till primärvård
Återremiss eller remissvar från ortopedklinik ska innehålla:
- Diagnos.
- Prognos.
- Rekommendationer för fortsatt behandling.
- Indikationer för när återremiss kan bli aktuellt.
Fortsatt handläggning postoperativt
- Diagnos.
- Vidtagen åtgärd.
- Prognos.
- Rehabiliteringsbehov.
- Förväntat sjukdomsförlopp.
- Sjukskrivningstid.
- Uppdaterad läkemedelslista i Cosmic, inklusive dosdispensering om aktuellt.
- Eventuellt behov av uppföljning.
- Ange om patienten har informerats att själv boka tid till vårdcentral, eller om patienten behöver kallas.
Sjukskrivning och receptförskrivning
Närsjukvården ansvarar för patientens sjukskrivning fram till att operation genomförts. Ortopeden ansvarar för sjukskrivningen så länge patienten är under behandling och har behov utifrån relaterad sjukdom. Finns behov av fortsatt sjukskrivning efter avslutad behandling hos ortopeden återremitteras patienten till närsjukvården för fortsatt sjukskrivning. Motsvarande gäller för receptförskrivning utifrån relaterad sjukdom.
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation berör omhändertagande av instabilitet i axelleden.
Andra relaterade kunskapsstöd
Följande relaterade kunskapsstöd finns på webbplatsen 1177 för vårdpersonal:
Om hälsotillståndet
Definition
Instabilitet i axelled delas in i främre, bakre eller multidirektionell. Kronisk axelluxation (luxation under en längre tid) räknas också som axelledsinstabilitet.
Förekomst
Främre instabilitet är vanligast och motsvarar 90 % av all instabilitet i axelled. Det är särskilt vanligt hos män mellan 18–30 år.
Orsaker
Upprepade axelluxationer kan leda till instabilitet i axelled, men en instabilitet kan även utvecklas efter endast en luxation.
Luxationen kan ske genom att caput humeri luxeras ventralt nedåt (främre) eller bakåt (bakre) om cavitas glenoidalis eller i båda riktningar (multidirektionell).
Riskfaktorer
Riskfaktorer varierar beroende på vilken typ av instabilitet som föreligger. Följande orsaker är vanliga vid respektive form.
Främre instabilitet i axelled kan orsakas av:
- trauma, ofta i samband med idrott
- medfödd ledöverrörlighet.
Bakre instabilitet i axelled kan orsakas av:
- epileptiskt anfall
- elektrisk stötolycka
- högenergitrauma
- medfödd ledöverrörlighet.
Multidirektionell instabilitet i axelled kan bero på:
- medfödd ledöverrörlighet med bindvävssvaghet, till exempel vid Ehlers-Danlos syndrom eller Marfans syndrom.
Kronisk axelluxation förekommer oftare vid:
- hög ålder
- demens
- alkoholberoende.
Utredning
Symtom
Följande symtom är typiska vid instabilitet i axelleden:
- upprepade subluxationer eller luxationer, även vid lindrigt trauma
- diffus smärta i axelpartiet kan förekomma
- smärta och obehag i den bakre delen av axeln vid belastning med armen framför kroppen, särskilt i kombination med inåtrotation är typiska vid bakre instabilitet
- återkommande spontana subluxationer och luxationer som patienten själv kan reponera till exempel vid medfödd ledöverrörlighet och även vid bakre instabilitet.
Anamnes
Fråga specifikt om:
- riskfaktorer
- livskvalitet
- oro för luxation och undvikande av roterande rörelse.
Status
Undersök båda axlarna genom inspektion och palpation och testa rörligheten. Uteslut neurovaskulär skada genom att kontrollera distalstatus, handledspuls och sensibilitet.
Typiska statusfynd vid respektive instabilitet är följande:
- främre instabilitet i axelled – positiv apprehension test och relocation test
- bakre instabilitet i axelled – nedsatt passiv och aktiv utåtrotation och nedsatt elevation < 90°
- multidirektionell instabilitet i axelled – positiv sulcus sign, hyperabduktionstest och kompletterande ledstatus enligt Beightonskalan
- kronisk axelluxation – axeln står i luxerat läge, är svår att reponera eller reluxerar direkt efter reponering.
Vid bakre instabilitet i axelled håller patienten armen adducerad och inåtroterad och vid flexion vingar skulderbladet ofta ut. Främre axelregionen kan vara utplattad och den dorsala axelregionen mer framträdande.
Handläggning vid utredning
Diagnosen bör ställas utifrån en sammanvägning av anamnes, kliniskt status och vid behov bilddiagnostik.
Bilddiagnostik kan ge information om tidigare och nya skelettskador, bendefekter, kvarstående felställningar och degenerativa förändringar.
En bakre axelledsinstabilitet kan vara svår att fastställa. I dessa fall rekommenderas bedömning av ortoped.
Patienter över 40 år som drabbas av en förstagångs främre axelluxation bör remitteras för ultraljudsundersökning för att utesluta rotatorkuffskador.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Slätröntgen i tre projektioner (frontal, axial och epålett) är standard.
Differentialdiagnoser
Vanliga differentialdiagnoser vid förstagångstrauma eller typisk anamnes är:
- axelfraktur
- akromioklavikularledssjukdomar
- kuffruptur i axelleden.
Vid mer diffusa symtom, långvariga besvär eller avsaknad av tydlig traumaanamnes bör följande tillstånd övervägas:
- artros i axelled
- frusen skuldra (frozen shoulder)
- impingementsyndrom i axelled
- reumatoid artrit och psoriasisartrit.
Behandling
Handläggning vid behandling
Främre instabilitet i axelled
Fysioterapi är förstahandsbehandling vid främre instabilitet i axelled.
Kirurgi kan vara aktuellt vid:
- återkommande luxationer trots adekvat träning
- kvarstående besvär med instabilitetskänsla och/eller smärta trots adekvat träning i minst 6 månader
- svår funktionsinskränkning och/eller behov av sjukskrivning
- artros och leddegeneration.
Bakre instabilitet i axelled
Inled fysioterapi och överväg ortopedbedömning vid bakre instabilitet i axelled.
Multidirektionell instabilitet i axelled
Vid multidirektionell instabilitet i axelled rekommenderas fysioterapi i 6–12 månader. Kirurgisk behandling är sällan aktuell. Överväg ortopedbedömning vid kvarstående stora besvär.
Kronisk axelluxation
Vid kronisk axelluxation bör patienten bedömas av ortoped. Kirurgi kan vara indicerat vid stora besvär.
Behandlingsval
Fysioterapi
Huvudsyftet med fysioterapi är att patienten ska återfå normal funktion i axel och skuldra samt få stabilitet i bål och muskulatur kring axelleden. Fysioterapi innefattar också instruktioner om fortsatt träning och ergonomiska råd.
Kirurgisk behandling
Stabiliserande operation görs genom artroskopisk teknik eller öppen kirurgi.
Uppföljning
Vid kvarstående besvär 6–12 månader efter trauma rekommenderas bedömning av ortoped.
Komplikationer
Instabilitet i axelleden kan leda till:
- artros
- tendinit
- sekundära skador på ledkapseln (rotatorkuffen).
Försäkringsmedicin och intyg
Relaterad information
Referenser
Referenserna är generella för detta kunskapsstöd. [R]