Instabilitet i axelled
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Fysioterapeutisk behandling efter förstagångsluxation axel och skulderstabiliserande träning minst sex månader.
Om diagnosen är klar och patienten har höga krav på stabilitet i arbete eller idrott och själv önskar diskutera operation – remiss till ortopedklinik.
Specialiserad vård
Stabiliserande kirurgi, oftast med artroskopisk teknik. Rehabilitering efter stabiliserande operation under minst 3-4 månader hos fysioterapeut.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Remissinnehåll
Enligt remissmall ortopedi.
Telefonkonsultation
Sök konsultläkare via växeln.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation berör omhändertagande av instabilitet i axelleden.
Andra relaterade kunskapsstöd
Följande relaterade kunskapsstöd finns på webbplatsen 1177 för vårdpersonal:
Om hälsotillståndet
Definition
Instabilitet i axelled delas in i främre, bakre eller multidirektionell. Kronisk axelluxation (luxation under en längre tid) räknas också som axelledsinstabilitet.
Förekomst
Främre instabilitet är vanligast och motsvarar 90 % av all instabilitet i axelled. Det är särskilt vanligt hos män mellan 18–30 år.
Orsaker
Upprepade axelluxationer kan leda till instabilitet i axelled, men en instabilitet kan även utvecklas efter endast en luxation.
Luxationen kan ske genom att caput humeri luxeras ventralt nedåt (främre) eller bakåt (bakre) om cavitas glenoidalis eller i båda riktningar (multidirektionell).
Riskfaktorer
Riskfaktorer varierar beroende på vilken typ av instabilitet som föreligger. Följande orsaker är vanliga vid respektive form.
Främre instabilitet i axelled kan orsakas av:
- trauma, ofta i samband med idrott
- medfödd ledöverrörlighet.
Bakre instabilitet i axelled kan orsakas av:
- epileptiskt anfall
- elektrisk stötolycka
- högenergitrauma
- medfödd ledöverrörlighet.
Multidirektionell instabilitet i axelled kan bero på:
- medfödd ledöverrörlighet med bindvävssvaghet, till exempel vid Ehlers-Danlos syndrom eller Marfans syndrom.
Kronisk axelluxation förekommer oftare vid:
- hög ålder
- demens
- alkoholberoende.
Utredning
Symtom
Följande symtom är typiska vid instabilitet i axelleden:
- upprepade subluxationer eller luxationer, även vid lindrigt trauma
- diffus smärta i axelpartiet kan förekomma
- smärta och obehag i den bakre delen av axeln vid belastning med armen framför kroppen, särskilt i kombination med inåtrotation är typiska vid bakre instabilitet
- återkommande spontana subluxationer och luxationer som patienten själv kan reponera till exempel vid medfödd ledöverrörlighet och även vid bakre instabilitet.
Anamnes
Fråga specifikt om:
- riskfaktorer
- livskvalitet
- oro för luxation och undvikande av roterande rörelse.
Status
Undersök båda axlarna genom inspektion och palpation och testa rörligheten. Uteslut neurovaskulär skada genom att kontrollera distalstatus, handledspuls och sensibilitet.
Typiska statusfynd vid respektive instabilitet är följande:
- främre instabilitet i axelled – positiv apprehension test och relocation test
- bakre instabilitet i axelled – nedsatt passiv och aktiv utåtrotation och nedsatt elevation < 90°
- multidirektionell instabilitet i axelled – positiv sulcus sign, hyperabduktionstest och kompletterande ledstatus enligt Beightonskalan
- kronisk axelluxation – axeln står i luxerat läge, är svår att reponera eller reluxerar direkt efter reponering.
Vid bakre instabilitet i axelled håller patienten armen adducerad och inåtroterad och vid flexion vingar skulderbladet ofta ut. Främre axelregionen kan vara utplattad och den dorsala axelregionen mer framträdande.
Handläggning vid utredning
Diagnosen bör ställas utifrån en sammanvägning av anamnes, kliniskt status och vid behov bilddiagnostik.
Bilddiagnostik kan ge information om tidigare och nya skelettskador, bendefekter, kvarstående felställningar och degenerativa förändringar.
En bakre axelledsinstabilitet kan vara svår att fastställa. I dessa fall rekommenderas bedömning av ortoped.
Patienter över 40 år som drabbas av en förstagångs främre axelluxation bör remitteras för ultraljudsundersökning för att utesluta rotatorkuffskador.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Slätröntgen i tre projektioner (frontal, axial och epålett) är standard.
Differentialdiagnoser
Vanliga differentialdiagnoser vid förstagångstrauma eller typisk anamnes är:
- axelfraktur
- akromioklavikularledssjukdomar
- kuffruptur i axelleden.
Vid mer diffusa symtom, långvariga besvär eller avsaknad av tydlig traumaanamnes bör följande tillstånd övervägas:
- artros i axelled
- frusen skuldra (frozen shoulder)
- impingementsyndrom i axelled
- reumatoid artrit och psoriasisartrit.
Behandling
Handläggning vid behandling
Främre instabilitet i axelled
Fysioterapi är förstahandsbehandling vid främre instabilitet i axelled.
Kirurgi kan vara aktuellt vid:
- återkommande luxationer trots adekvat träning
- kvarstående besvär med instabilitetskänsla och/eller smärta trots adekvat träning i minst 6 månader
- svår funktionsinskränkning och/eller behov av sjukskrivning
- artros och leddegeneration.
Bakre instabilitet i axelled
Inled fysioterapi och överväg ortopedbedömning vid bakre instabilitet i axelled.
Multidirektionell instabilitet i axelled
Vid multidirektionell instabilitet i axelled rekommenderas fysioterapi i 6–12 månader. Kirurgisk behandling är sällan aktuell. Överväg ortopedbedömning vid kvarstående stora besvär.
Kronisk axelluxation
Vid kronisk axelluxation bör patienten bedömas av ortoped. Kirurgi kan vara indicerat vid stora besvär.
Behandlingsval
Fysioterapi
Huvudsyftet med fysioterapi är att patienten ska återfå normal funktion i axel och skuldra samt få stabilitet i bål och muskulatur kring axelleden. Fysioterapi innefattar också instruktioner om fortsatt träning och ergonomiska råd.
Kirurgisk behandling
Stabiliserande operation görs genom artroskopisk teknik eller öppen kirurgi.
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Uppföljning
Vid kvarstående besvär 6–12 månader efter trauma rekommenderas bedömning av ortoped.
Komplikationer
Instabilitet i axelleden kan leda till:
- artros
- tendinit
- sekundära skador på ledkapseln (rotatorkuffen).
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.
Relaterad information
Referenser
Referenserna är generella för detta kunskapsstöd. [R]