Karpaltunnelsyndrom
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Till arbetsterapeut för nattortos 2–3 månader och ergonomisk rådgivning.
Antiflogistika - Om tilltagande domningar eller utebliven effekt av ortosbehandling – remiss till ortopedklinik.
Gravida kvinnor med karpaltunnelbesvär under senare delen av graviditeten blir oftast besvärsfria efter partus. Operation under graviditet är mycket sällan aktuellt.
Ett fåtal patienter med akut symtomdebut och domningar hela dygnet – akut remiss till ortopedklinik.
ENG hos patient med oklar anamnes eller oklara kliniska fynd.
I fall med typisk anamnes och status för karpaltunnelsyndrom kan beslut om operation tas utan neurografi.
Specialiserad vård
Operation polikliniskt i lokalanestesi.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Remissinnehåll
Enligt remissmall ortopedi
Telefonkonsultation
Sök konsultläkare via växeln 021-173000
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Om hälsotillståndet
Förekomst
Karpaltunnelsyndrom är vanligast i medelåldern och förekommer tre gånger så ofta hos kvinnor som hos män.
Orsaker
En ökad vävnadsvolym i karpaltunneln ger en tryckökning som påverkar medianusnerven i handleden.
Flera riskfaktorer kan utlösa karpaltunnelsyndrom men ofta är orsaken bakom okänd.
Riskfaktorer
- graviditet
- upprepande arbete med flekterade händer, tungt arbete eller användning av vibrerande maskiner
- diabetes
- hypotyreos
- reumatoid artrit
- alkoholberoende
- övervikt
- handledstrauma.
Utredning
Symtom
Symtomen förekommer inom medianusnervens utbredningsområde, ofta bilateralt och kännetecknas av:
- domningar och stickningar – initialt ofta nattetid, besvären lindras av att skaka handen
- värk – uppträder ofta i senare skede, kan stråla ut mot underarm
- försämrad finmotorik och muskelstyrka – uppträder i ett senare skede.
Besvären tilltar ofta efter statiska aktiviteter som innebär konstant böjning av handleden (till exempel att klippa gräset med motorgräsklippare, köra bil eller cykla).
Patienten kan ha svårt att lokalisera vilka fingrar som är påverkade. Be då patienten specifikt fundera över om lillfingret är påverkat.
Status
Typiska fynd är:
- positiva provokationstester – Phalens test och Tinels test
- nedsatt sensibilitet i fingrarna – tvåpunktsdiskrimination
- nedsatt kraft i tummen vid volarabduktion och opposition.
Vid oklart status uteslut annan sjukdom proximalt om karpaltunneln. Undersök underarm, armbåge, axel och halsrygg inklusive neurologstatus.
Handläggning vid utredning
Diagnosen ställs kliniskt utifrån symtom och status och graderas utifrån sensibilitet, smärta och motorik. Bedömningen kan med fördel göras av arbetsterapeut.
Vid misstanke om sekundärt karpaltunnelsyndrom genomförs riktad provtagning.
Om diagnosen inte kan ställas kliniskt kan ENeG/EMG (elektroneurografi/elektromyografi) vara aktuellt. En fjärdedel av alla patienter med milda karpaltunnelsymtom uppvisar normal neurofysiologi trots symtom.
Differentialdiagnoser
- kompression av ulnaris- eller radialisnerven
- cervikal rizopati
- polyneuropati
- kompression av medianusnerven proximalt om karpaltunneln (pronatorsyndrom).
Behandling
Handläggning vid behandling
Graden av symtom styr val av behandling:
- grad I – konservativ behandling med nattskena
- grad II och III – kirurgisk behandling, nattskena i väntan på skyndsam bedömning av handkirurg.
Ta hänsyn till och behandla utlösande faktorer.
Vid utebliven förbättring trots konservativ behandling med nattskena kan kirurgisk behandling vara aktuell.
Behandlingsval
Arbetsterapi
Arbetsterapeut bör utprova ortosen, ge ergonomiska råd samt följa upp behandlingen.
Den utprovade ortosen:
- bibehåller handleden i en neutral position med fingrarna fria
- används nattetid i minst fyra veckor
- kan användas dagtid vid behov.
Kirurgisk behandling
När kirurgisk behandling är indicerad genomförs friläggning av medianusnerven på handledsnivå. Behandlingseffekten är god och livslång, mellan 80 och 90 % blir återställda.
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Lokala behandlingsrekommendationer
Finns möjlighet till operation direkt utan besök på mottagning till så kallad OPAM (operationsansluten mottagning), viktigt med korrekt information i remiss.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.