Knäledsartros
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Remissrutiner
Röntgenremiss
Utfärdas av fysioterapeut/sjukgymnast eller läkare för att utesluta annan allvarlig sjukdom som orsak till smärta och funktionsnedsättning.
Obs! Röntgensvar ska finnas tillgängligt inför remiss till ortopedklinik.
Ortopedremiss
Utfärdas av fysioterapeut/sjukgymnast eller läkare vid otillräcklig effekt av grund- och tilläggsbehandling. Patienten ska vara positiv till operation och ha medicinska förutsättningar. Obs! Patienter med grav felställning, uttalad instabilitet eller benförlust, med risk för snabb progress och sämre slutresultat behöver inte genomgå fullständig grundbehandling med utvärderad artrosskola före ortopedremiss.
Remissindikationer
Otillräcklig effekt av grund- och tilläggsbehandling, svår smärta med betydande funktionsinskränkning samt betydande röntgenologiska artrosförändringar.
Om läkare inte är remittent så ska läkare på vårdcentral konsulteras om patienten har andra komplicerande sjukdomar eller hög ålder som gör att operabilitet behöver bedömas.
Patienten ska vara rökfri och ha BMI <40 för att vara aktuell för en protesoperation.
Remissinnehåll
- Diagnosförslag med tydlig frågeställning
- Genomförd behandling samt utvärdering av grund- och tilläggsbeandling
- Smärta, vilovärk, funktionsnivå och eventuellt hälsorelaterad livskvalitet
- Information om utförd röntgen
(datum och utförande enhet ska anges) - Ledstatus med rörlighet och instabilitetsinformation
- Intakt hud över led och hud i övrigt
(Sår på andra ställen utgör oftast ingen kontraindikation för operation men bör vara känt och om möjligt åtgärdas inför operation) - Tidigare ledingrepp eller operationer
- Aktuell läkemedelslista uppdaterad i journal
- Relevanta tillstånd och sjukdomar samt hur dessa är optimerade
- Aktuell vikt och BMI
- Aktuellt blodtryck, inte äldre än 6 månader, ska vara angivet i mätvärden
- Information om patienten är intresserad av proteskirurgi
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet avser primärvårdens handläggning av knäledsartros.
Andra relaterade kunskapsstöd
Följande kunskapsstöd finns på 1177 för vårdpersonal och kan vara relevanta:
Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp
Om hälsotillståndet
Kunskapsstödet avser primärvårdens handläggning av knäledsartros.
Definition
Artros karaktäriseras av ledsmärta, rörelseinskränkning och strukturella förändringar i ledbrosk, ledens mjukdelar samt i lednära skelett. Degenerativ meniskskada i knäled kan bli en följd av artros.
Artros är den vanligaste ledsjukdomen i Sverige och drabbar oftast knäled, följt av hand- och höftled.
Förekomst
Knäledsartros är vanligare bland kvinnor.
Riskfaktorer
Följande riskfaktorer har identifierats vid knäledsartros:
- kvinnligt kön
- övervikt
- hereditet
- ålder över 45 år
- tidigare knäledskada
- ensidig långvarig knäledbelastning
- fysisk inaktivitet.
Samsjuklighet
Personer med artros har ökad samsjuklighet jämfört med den övriga befolkningen.
Utredning
Patient som söker primärvård för knäbesvär ska i första hand hänvisas till sjukgymnast/fysioterapeut för bedömning och klinisk diagnos.
Symtom
Typiska symtom vid knäledsartros är:
- igångsättningsbesvär – morgonstelhet (mindre än 30 minuter) eller stelhet efter vila som går över vid rörelse
- smärta – belastningsrelaterad smärta, i senare skede vilosmärta och/eller nattlig värk
- ledpåverkan – intermittent ledsvullnad, känsla av låsningar eller upphakningar
- stelhet och minskat rörelseomfång
- nedsatt funktion – till exempel svårigheter att gå
- i senare skede känslan av ledinstabilitet.
Besvären kommer ofta gradvis med långa perioder av lindriga besvär som avlöses av besvärsfria intervall. När patienten söker sjukvård har besvären ofta tilltagit.
Status
Typiska statusfynd vid knäledsartros är:
- inskränkt rörelseomfång, främst flexionsdefekt
- ledsvullnad, eventuell Bakercysta
- breddökning av leden
- palpationsömhet över ledspringa
- krepitationer, låsningar och upphakningar
- varusfelställning eller valgusfelställning och ibland instabilitet (förekommer i senare skede).
Handläggning vid utredning
Diagnosen ställs kliniskt efter en sammanvägd bedömning av anamnes, symtom och status.
Kartlägg patientens levnadsvanor som matvanor, fysisk aktivitet, rökning och alkoholbruk. Beräkning av BMI bör ingå.
Sambandet mellan graden av ledförändring och symtom är svagt. Det är därför viktigt att låta patientens symtom styra vidare handläggning.
Röntgenundersökning kan övervägas vid misstanke om differentialdiagnos, vid atypiska besvär eller inför remiss för ortopedisk bedömning.
Tidig artros syns sällan på röntgen, undersökningen kan därför fördröja diagnos och behandling.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Standardundersökning är slätröntgen med belastade bilder i de fall röntgen är indicerat.
Radiologiska fynd som talar för artros är:
- ledspringesänkning
- osteofyter
- ökad sklerosering och cystbildning i subkondrala benet.
Observera att radiologiska fynd som talar för artros inte utesluter differentialdiagnoser.
Differentialdiagnoser
Uppmärksamma följande differentialdiagnoser vid knäledsartros:
- trauma i anamnes, exempelvis ligamentskada och meniskskada
- knäsmärta orsakad av rygg- eller höftproblem
- främre knäsmärta som patellatendinit, prepatellarbursit, tendinopatier, patellaluxation samt femuropatellärt smärtsyndrom
- bakre knäsmärta som Bakercysta, bursit
- lateral knäsmärta som meniskdegeneration, popliteus tendinit samt löparknä och hopparknä
- reumatoid artrit, septisk artrit, psoriasisartrit samt gikt
- osteonekros
- osteokondrit
- tumör.
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandlingen vid knäledsartros utgår från patientens behov och följer en stegvis modell där grundbehandling utgör basen. Grundbehandlingen består av utbildning och stöd samt råd kring fysisk aktivitet, vilket bör kvarstå under hela behandlingsförloppet.
Vid otillräcklig effekt ges tilläggsbehandling i form av till exempel smärtlindrande behandling, hjälpmedelsutprovning, samtalsstöd samt anpassning av arbetsplats eller arbetsuppgifter.
Vid fortsatt svåra besvär trots behandling kan kirurgi vara ett alternativ. Det förutsätter att patienten genomfört grundbehandling och röntgats.
Kirurgi kan vara aktuell vid:
- oacceptabel smärta och/eller värk som inte svarar på analgetika
- grava vilo- och nattliga smärtor
- svår funktionsinskränkning och behov av sjukskrivning
- kvarstående besvär trots adekvat grundbehandling.
Egenvård
Ge följande råd vid knäledsartros:
- individanpassad träning
- viktkontroll vid behov
- smärthantering
- hälsosamma levnadsvanor.
Vid behov kan patienten prova ortos eller stöd för knät, som finns att köpa i handeln. Ortosen bör användas periodvis och kombineras med träning.
Behandlingsval
Fysioterapi
Fysioterapeuter erbjuder rådgivning kring fysisk aktivitet och handledd och individanpassad träning. Syftet är att stärka muskulaturen kring den drabbade leden. Träningen inriktas på styrka, kondition och balans och kan förskrivas som fysisk aktivitet på recept (FaR).
Störst symtomlindring ses när patienten tränar, tillgodogör sig information om sjukdomen och vid behov minskar i vikt. Effekten är jämförbar med smärtstillande läkemedel. Träningen ger därutöver effekt på den fysiska funktionen.
Behandlingen bör följas upp och eventuellt justeras eller kompletteras till exempel med utprovning av hjälpmedel.
Träningen bör genomföras över tid och fortgå som optimering inför eller efter eventuell kirurgisk behandling.
Utbildning och stöd
Utbildning och stöd kan ske individuellt eller i grupp, exempelvis via en artrosskola.
Utbildningen syftar till att öka patientens delaktighet och kunskap. Den inkluderar bland annat allmän information om:
- träning, ergonomi, smärthantering
- levnadsvanor som matvanor, fysisk aktivitet, rökning och alkoholbruk
- viktminskning vid behov.
Vid behov av stöd för viktminskning, hänvisa till kvalificerat rådgivande samtal. Rådgivning och stöd bör följas upp inom tre månader och eventuellt kompletteras.
Läkemedelsbehandling
Följande läkemedel kan användas vid knäledsartros:
- COX-hämmare
- Paracetamol
- Injektion med kortison kan övervägas vid enstaka tillfälle vid inflammation om grundbehandling inte gett tillräcklig symtomlindring.
Långvariga besvär kan behöva behandlas som långvarig nociceptiv smärta.
Kirurgisk behandling
När kirurgisk behandling är indicerad genomförs i första hand helprotes. Osteotomi eller halvprotes är mindre vanliga ingrepp. Allvarlighetsgrad och artrosutbredning avgör vilket metod som är lämplig.
Uppföljning
Postoperativt flöde slutenvård/primärvård
Om patienten får problem eller frågor relaterat till operationen ska opererande enhet kontaktas.
Agrafftagning med sårkontroll sker vanligtvis i primärvården, 3 veckor postoperativt, patienten beställer själv tid.
Uppföljning hos sjukgymnast/fysioterapeut i primärvården sker 4 veckor postoperativt om inte opererande enhet bedömt annat.
Remiss skickas till önskad rehabenhet enligt överenskommelse med patienten.
Komplikationer
Långvariga besvär vid knäledsartros kan leda till nedsatt livskvalitet, minskad fysisk funktion och begränsad aktivitetsförmåga, vilket kan påverka arbetsförmåga och dagliga aktiviteter.
Vid sårläkningsproblem/misstänkt infektion ska den opererande kliniken kontaktas omedelbart. I undantagsfall kan annan ortopedisk enhet kontaktas.
Detta följer rekommendationer från PRISS (ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas).
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Smärtlindring, sjukskrivning och eventuell blodproppsförebyggande behandling administreras via opererande enhet de första 3 månaderna efter operationen.
Kvalitetsuppföljning
Indikatorer för uppföljning
Kvalitetsregister
Registrering sker i Svenska artrosregistret före artrosskolans start och vid
3-månadersuppföljning. Sjukgymnast/fysioterapeut ansvarar i regel för att registreringen blir gjord.