Knäledsartros
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Ansvarar för initial handläggning.
- Grundbehandling erbjuds i form av:
- artrosskola
- smärtlindring
- handledd träning hos fysioterapeut
- ergonomisk rådgivning och hjälpmedel
- rådgivning om viktreduktion
- Kortisoninjektion
- Innan remiss till ortopedklinik övervägs ska patienten ha deltagit i artrosskola, genomfört handledd träning hos fysioterapeut samt ha tillfrågats om de önskar operation.
- Beställ konventionell röntgen med belastade bilder
Inför eventuell kirurgi:
- Eventuella medicinska kontraindikationer ska vara identifierade och åtgärdade, och patienten informeras om vikten av rökfrihet samt minimerat eller inget alkoholintag, inklusive information i foldern Rökfri och alkoholfri operation (Vårdgivarwebben).
- Rökning är en absolut kontraindikation. Åtgärder för rök- och alkoholstopp ska påbörjas i god tid före eventuell kirurgi, och stöd erbjuds vid behov.
Remissindikation till Ortopedklinik
Remiss skickas till Ortopedkliniken vid Hallands sjukhus Halmstad eller Varberg vid:
- Kvarstående besvär
- Patienten är positiv till operation
Ortopedklinik
Ansvarar för ställningstagande till ortosbehandling och operativ åtgärd.
Återremiss till primärvård
När patienten är färdigutredd eller färdigbehandlad inom specialistvården, eller när fortsatt postoperativ handläggning inklusive rehabilitering kan ske i primärvård. För remissinnehåll, se avsnitt Återremiss till primärvård.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran kan upprättas i Cosmic med remissmallen Specialistvården – Rörelseorganens sjukdomar.
Remiss till ortopedklinik
Remissinnehåll
- Tydlig frågeställning.
- Kort sammanfattning av patientens besvär.
- Relevanta sjukdomar.
- Patientens inställning till kirurgi.
- BMI (BMI >35 är en relativ kontraindikation).
- Lokalstatus och undersökningsfynd.
- Resultat av genomförd fysioterapeutisk och arbetsterapeutisk behandling.
- Resultat av genomförd konventionell röntgen med belastade bilder ska framgå av remissen. Om röntgen utförs hos privat vårdgivare ska röntgensvar bifogas och bilder länkas.
- Uppdaterad läkemedelslista i Cosmic, även om patienten har dosdispensering.
- Ange om patienten har informerats om Rökfri och alkoholfri operation och om stödinsatser har erbjudits eller initierats vid behov.
Återremiss till primärvård
Återremiss eller remissvar från ortopedklinik ska innehålla:
- Diagnos.
- Prognos.
- Rekommendationer för fortsatt behandling.
- Indikationer för när återremiss kan bli aktuellt.
Fortsatt handläggning postoperativt
- Diagnos.
- Vidtagen åtgärd.
- Prognos.
- Rehabiliteringsbehov.
- Förväntat sjukdomsförlopp.
- Sjukskrivningstid.
- Uppdaterad läkemedelslista i Cosmic, inklusive dosdispensering om aktuellt.
- Eventuellt behov av uppföljning.
- Ange om patienten har informerats att själv boka tid till vårdcentral, eller om patienten behöver kallas.
Sjukskrivning och receptförskrivning
Närsjukvården ansvarar för patientens sjukskrivning fram till att operation genomförts. Ortopeden ansvarar för sjukskrivningen så länge patienten är under behandling och har behov utifrån relaterad sjukdom. Finns behov av fortsatt sjukskrivning efter avslutad behandling hos ortopeden återremitteras patienten till närsjukvården för fortsatt sjukskrivning. Motsvarande gäller för receptförskrivning utifrån relaterad sjukdom.
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet avser primärvårdens handläggning av knäledsartros.
Andra relaterade kunskapsstöd
Följande kunskapsstöd finns på 1177 för vårdpersonal och kan vara relevanta:
Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp
Om hälsotillståndet
Kunskapsstödet avser primärvårdens handläggning av knäledsartros.
Definition
Artros karaktäriseras av ledsmärta, rörelseinskränkning och strukturella förändringar i ledbrosk, ledens mjukdelar samt i lednära skelett. Degenerativ meniskskada i knäled kan bli en följd av artros.
Artros är den vanligaste ledsjukdomen i Sverige och drabbar oftast knäled, följt av hand- och höftled.
Förekomst
Knäledsartros är vanligare bland kvinnor.
Riskfaktorer
Följande riskfaktorer har identifierats vid knäledsartros:
- kvinnligt kön
- övervikt
- hereditet
- ålder över 45 år
- tidigare knäledskada
- ensidig långvarig knäledbelastning
- fysisk inaktivitet.
Samsjuklighet
Personer med artros har ökad samsjuklighet jämfört med den övriga befolkningen.
Utredning
Symtom
Typiska symtom vid knäledsartros är:
- igångsättningsbesvär – morgonstelhet (mindre än 30 minuter) eller stelhet efter vila som går över vid rörelse
- smärta – belastningsrelaterad smärta, i senare skede vilosmärta och/eller nattlig värk
- ledpåverkan – intermittent ledsvullnad, känsla av låsningar eller upphakningar
- stelhet och minskat rörelseomfång
- nedsatt funktion – till exempel svårigheter att gå
- i senare skede känslan av ledinstabilitet.
Besvären kommer ofta gradvis med långa perioder av lindriga besvär som avlöses av besvärsfria intervall. När patienten söker sjukvård har besvären ofta tilltagit.
Status
Typiska statusfynd vid knäledsartros är:
- inskränkt rörelseomfång, främst flexionsdefekt
- ledsvullnad, eventuell Bakercysta
- breddökning av leden
- palpationsömhet över ledspringa
- krepitationer, låsningar och upphakningar
- varusfelställning eller valgusfelställning och ibland instabilitet (förekommer i senare skede).
Handläggning vid utredning
Diagnosen ställs kliniskt efter en sammanvägd bedömning av anamnes, symtom och status.
Kartlägg patientens levnadsvanor som matvanor, fysisk aktivitet, rökning och alkoholbruk. Beräkning av BMI bör ingå.
Sambandet mellan graden av ledförändring och symtom är svagt. Det är därför viktigt att låta patientens symtom styra vidare handläggning.
Röntgenundersökning kan övervägas vid misstanke om differentialdiagnos, vid atypiska besvär eller inför remiss för ortopedisk bedömning.
Tidig artros syns sällan på röntgen, undersökningen kan därför fördröja diagnos och behandling.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Standardundersökning är slätröntgen med belastade bilder i de fall röntgen är indicerat.
Radiologiska fynd som talar för artros är:
- ledspringesänkning
- osteofyter
- ökad sklerosering och cystbildning i subkondrala benet.
Observera att radiologiska fynd som talar för artros inte utesluter differentialdiagnoser.
Differentialdiagnoser
Uppmärksamma följande differentialdiagnoser vid knäledsartros:
- trauma i anamnes, exempelvis ligamentskada och meniskskada
- knäsmärta orsakad av rygg- eller höftproblem
- främre knäsmärta som patellatendinit, prepatellarbursit, tendinopatier, patellaluxation samt femuropatellärt smärtsyndrom
- bakre knäsmärta som Bakercysta, bursit
- lateral knäsmärta som meniskdegeneration, popliteus tendinit samt löparknä och hopparknä
- reumatoid artrit, septisk artrit, psoriasisartrit samt gikt
- osteonekros
- osteokondrit
- tumör.
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandlingen vid knäledsartros utgår från patientens behov och följer en stegvis modell där grundbehandling utgör basen. Grundbehandlingen består av utbildning och stöd samt råd kring fysisk aktivitet, vilket bör kvarstå under hela behandlingsförloppet.
Vid otillräcklig effekt ges tilläggsbehandling i form av till exempel smärtlindrande behandling, hjälpmedelsutprovning, samtalsstöd samt anpassning av arbetsplats eller arbetsuppgifter.
Vid fortsatt svåra besvär trots behandling kan kirurgi vara ett alternativ. Det förutsätter att patienten genomfört grundbehandling och röntgats.
Kirurgi kan vara aktuell vid:
- oacceptabel smärta och/eller värk som inte svarar på analgetika
- grava vilo- och nattliga smärtor
- svår funktionsinskränkning och behov av sjukskrivning
- kvarstående besvär trots adekvat grundbehandling.
Egenvård
Ge följande råd vid knäledsartros:
- individanpassad träning
- viktkontroll vid behov
- smärthantering
- hälsosamma levnadsvanor.
Vid behov kan patienten prova ortos eller stöd för knät, som finns att köpa i handeln. Ortosen bör användas periodvis och kombineras med träning.
Behandlingsval
Fysioterapi
Fysioterapeuter erbjuder rådgivning kring fysisk aktivitet och handledd och individanpassad träning. Syftet är att stärka muskulaturen kring den drabbade leden. Träningen inriktas på styrka, kondition och balans och kan förskrivas som fysisk aktivitet på recept (FaR).
Störst symtomlindring ses när patienten tränar, tillgodogör sig information om sjukdomen och vid behov minskar i vikt. Effekten är jämförbar med smärtstillande läkemedel. Träningen ger därutöver effekt på den fysiska funktionen.
Behandlingen bör följas upp och eventuellt justeras eller kompletteras till exempel med utprovning av hjälpmedel.
Träningen bör genomföras över tid och fortgå som optimering inför eller efter eventuell kirurgisk behandling.
Utbildning och stöd
Utbildning och stöd kan ske individuellt eller i grupp, exempelvis via en artrosskola.
Utbildningen syftar till att öka patientens delaktighet och kunskap. Den inkluderar bland annat allmän information om:
- träning, ergonomi, smärthantering
- levnadsvanor som matvanor, fysisk aktivitet, rökning och alkoholbruk
- viktminskning vid behov.
Vid behov av stöd för viktminskning, hänvisa till kvalificerat rådgivande samtal. Rådgivning och stöd bör följas upp inom tre månader och eventuellt kompletteras.
Läkemedelsbehandling
Följande läkemedel kan användas vid knäledsartros:
- COX-hämmare
- Paracetamol
- Injektion med kortison kan övervägas vid enstaka tillfälle vid inflammation om grundbehandling inte gett tillräcklig symtomlindring.
Långvariga besvär kan behöva behandlas som långvarig nociceptiv smärta.
Kirurgisk behandling
När kirurgisk behandling är indicerad genomförs i första hand helprotes. Osteotomi eller halvprotes är mindre vanliga ingrepp. Allvarlighetsgrad och artrosutbredning avgör vilket metod som är lämplig.
Komplikationer
Långvariga besvär vid knäledsartros kan leda till nedsatt livskvalitet, minskad fysisk funktion och begränsad aktivitetsförmåga, vilket kan påverka arbetsförmåga och dagliga aktiviteter.