Knäledsartros
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Samtliga artrospatienter ska genomgå artrosskola innan remiss till ortoped (undantag snabbt progredierande artros eller misstanke om annan diagnos som kräver utredning). Om grundbehandling inklusive smärtlindrande läkemedel provats i minst 3 månader men inte gett tillräckligt resultat remitteras artrospatienten vidare till ortoped. Inför remiss till ortopedspecialist är slätröntgen (belastade bilder vid knäartros) ej äldre än 6 månader obligatorisk. MR har för närvarande ingen plats i standardutredningen av artros och får vid behov initieras av ortopedspecialist.
Artroskopisk kirurgi i form av ledstädning med meniskresektion har ingen plats i behandling av artros i knäleden med eller utan degenerativ meniskskada (ickegöra enligt Socialstyrelsens riktlinjer). Dessa patienter ska i första hand erhålla grundbehandling (artrosskola, sjukgymnastik och information) och kan skötas i primärvården.
- Patienten ska informeras om att ortopedkliniken i Västmanland, för att minska komplikationsrisken, ej genomför ledprotesoperation på en person som röker. Rökstopp krävs 4 veckor preop och 4 veckor postop. Dessa patienter ska erbjudas hjälp med rökstopp av primärvården innan remiss till ortoped.
- Patienter med BMI över 30 ska erbjudas viktreducerande behandling och träningsråd mm och eventuellt remiss till dietist. Vid ett BMI>35 ska patienten som önskar operation remitteras för viktreducerande kirurgi före artroplastik (dvs före remiss till ortoped).
- Önskvärt är att patienter ska vara välinformerade och adekvat tränade innan operation så att förutsättningarna för det postoperativa förloppet optimeras.
Specialiserad vård
Ställningstagande till operativ åtgärd eller vid behov av second opinion.
Remissrutiner
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en "frågeremiss" när remittenten avser att behålla vårdansvaret men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Konsultläkare söks på ortopedkliniken via växeln tele: 021-17 30 00
Remissindikationer
Ställningstagande till operativ åtgärd eller behov av second opinion vid otillfredsställande situation trots primärvårdsinsatser.
Remissinnehåll
Återremittering
Återremiss ska innehålla svar på remittentens frågeställning samt råd för fortsatt omhändertagande.
- En knäprotesopererad patient utremitteras till primärvård efter cirka 3-4 månader.
- Ta alltid kontakt med ortoped vid misstanke om infektion i anslutning till ledplastik.
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet avser primärvårdens handläggning av knäledsartros.
Andra relaterade kunskapsstöd
Följande kunskapsstöd finns på 1177 för vårdpersonal och kan vara relevanta:
Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp
Om hälsotillståndet
Kunskapsstödet avser primärvårdens handläggning av knäledsartros.
Definition
Artros karaktäriseras av ledsmärta, rörelseinskränkning och strukturella förändringar i ledbrosk, ledens mjukdelar samt i lednära skelett. Degenerativ meniskskada i knäled kan bli en följd av artros.
Artros är den vanligaste ledsjukdomen i Sverige och drabbar oftast knäled, följt av hand- och höftled.
Förekomst
Knäledsartros är vanligare bland kvinnor.
Riskfaktorer
Följande riskfaktorer har identifierats vid knäledsartros:
- kvinnligt kön
- övervikt
- hereditet
- ålder över 45 år
- tidigare knäledskada
- ensidig långvarig knäledbelastning
- fysisk inaktivitet.
Samsjuklighet
Personer med artros har ökad samsjuklighet jämfört med den övriga befolkningen.
Utredning
Symtom
Typiska symtom vid knäledsartros är:
- igångsättningsbesvär – morgonstelhet (mindre än 30 minuter) eller stelhet efter vila som går över vid rörelse
- smärta – belastningsrelaterad smärta, i senare skede vilosmärta och/eller nattlig värk
- ledpåverkan – intermittent ledsvullnad, känsla av låsningar eller upphakningar
- stelhet och minskat rörelseomfång
- nedsatt funktion – till exempel svårigheter att gå
- i senare skede känslan av ledinstabilitet.
Besvären kommer ofta gradvis med långa perioder av lindriga besvär som avlöses av besvärsfria intervall. När patienten söker sjukvård har besvären ofta tilltagit.
Status
Typiska statusfynd vid knäledsartros är:
- inskränkt rörelseomfång, främst flexionsdefekt
- ledsvullnad, eventuell Bakercysta
- breddökning av leden
- palpationsömhet över ledspringa
- krepitationer, låsningar och upphakningar
- varusfelställning eller valgusfelställning och ibland instabilitet (förekommer i senare skede).
Handläggning vid utredning
Diagnosen ställs kliniskt efter en sammanvägd bedömning av anamnes, symtom och status.
Kartlägg patientens levnadsvanor som matvanor, fysisk aktivitet, rökning och alkoholbruk. Beräkning av BMI bör ingå.
Sambandet mellan graden av ledförändring och symtom är svagt. Det är därför viktigt att låta patientens symtom styra vidare handläggning.
Röntgenundersökning kan övervägas vid misstanke om differentialdiagnos, vid atypiska besvär eller inför remiss för ortopedisk bedömning.
Tidig artros syns sällan på röntgen, undersökningen kan därför fördröja diagnos och behandling.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Standardundersökning är slätröntgen med belastade bilder i de fall röntgen är indicerat.
Radiologiska fynd som talar för artros är:
- ledspringesänkning
- osteofyter
- ökad sklerosering och cystbildning i subkondrala benet.
Observera att radiologiska fynd som talar för artros inte utesluter differentialdiagnoser.
Differentialdiagnoser
Uppmärksamma följande differentialdiagnoser vid knäledsartros:
- trauma i anamnes, exempelvis ligamentskada och meniskskada
- knäsmärta orsakad av rygg- eller höftproblem
- främre knäsmärta som patellatendinit, prepatellarbursit, tendinopatier, patellaluxation samt femuropatellärt smärtsyndrom
- bakre knäsmärta som Bakercysta, bursit
- lateral knäsmärta som meniskdegeneration, popliteus tendinit samt löparknä och hopparknä
- reumatoid artrit, septisk artrit, psoriasisartrit samt gikt
- osteonekros
- osteokondrit
- tumör.
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandlingen vid knäledsartros utgår från patientens behov och följer en stegvis modell där grundbehandling utgör basen. Grundbehandlingen består av utbildning och stöd samt råd kring fysisk aktivitet, vilket bör kvarstå under hela behandlingsförloppet.
Vid otillräcklig effekt ges tilläggsbehandling i form av till exempel smärtlindrande behandling, hjälpmedelsutprovning, samtalsstöd samt anpassning av arbetsplats eller arbetsuppgifter.
Vid fortsatt svåra besvär trots behandling kan kirurgi vara ett alternativ. Det förutsätter att patienten genomfört grundbehandling och röntgats.
Kirurgi kan vara aktuell vid:
- oacceptabel smärta och/eller värk som inte svarar på analgetika
- grava vilo- och nattliga smärtor
- svår funktionsinskränkning och behov av sjukskrivning
- kvarstående besvär trots adekvat grundbehandling.
Egenvård
Ge följande råd vid knäledsartros:
- individanpassad träning
- viktkontroll vid behov
- smärthantering
- hälsosamma levnadsvanor.
Vid behov kan patienten prova ortos eller stöd för knät, som finns att köpa i handeln. Ortosen bör användas periodvis och kombineras med träning.
Behandlingsval
Fysioterapi
Fysioterapeuter erbjuder rådgivning kring fysisk aktivitet och handledd och individanpassad träning. Syftet är att stärka muskulaturen kring den drabbade leden. Träningen inriktas på styrka, kondition och balans och kan förskrivas som fysisk aktivitet på recept (FaR).
Störst symtomlindring ses när patienten tränar, tillgodogör sig information om sjukdomen och vid behov minskar i vikt. Effekten är jämförbar med smärtstillande läkemedel. Träningen ger därutöver effekt på den fysiska funktionen.
Behandlingen bör följas upp och eventuellt justeras eller kompletteras till exempel med utprovning av hjälpmedel.
Träningen bör genomföras över tid och fortgå som optimering inför eller efter eventuell kirurgisk behandling.
Utbildning och stöd
Utbildning och stöd kan ske individuellt eller i grupp, exempelvis via en artrosskola.
Utbildningen syftar till att öka patientens delaktighet och kunskap. Den inkluderar bland annat allmän information om:
- träning, ergonomi, smärthantering
- levnadsvanor som matvanor, fysisk aktivitet, rökning och alkoholbruk
- viktminskning vid behov.
Vid behov av stöd för viktminskning, hänvisa till kvalificerat rådgivande samtal. Rådgivning och stöd bör följas upp inom tre månader och eventuellt kompletteras.
Läkemedelsbehandling
Följande läkemedel kan användas vid knäledsartros:
- COX-hämmare
- Paracetamol
- Injektion med kortison kan övervägas vid enstaka tillfälle vid inflammation om grundbehandling inte gett tillräcklig symtomlindring.
Långvariga besvär kan behöva behandlas som långvarig nociceptiv smärta.
Kirurgisk behandling
När kirurgisk behandling är indicerad genomförs i första hand helprotes. Osteotomi eller halvprotes är mindre vanliga ingrepp. Allvarlighetsgrad och artrosutbredning avgör vilket metod som är lämplig.
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Uppföljning
Följer behandlingsansvaret.
Komplikationer
Långvariga besvär vid knäledsartros kan leda till nedsatt livskvalitet, minskad fysisk funktion och begränsad aktivitetsförmåga, vilket kan påverka arbetsförmåga och dagliga aktiviteter.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.