Lumbago
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
I första hand vid behov behandling enligt SBU:s rekommendationer (5), det vill säga rådgivning och fysioterapeutisk behandling samt ergonomisk rådgivning. Fysioterapikontakt är viktig då återfall är vanligt liksom tidig biopsykosocial bedömning för att fånga upp riskfaktorer för att utveckla långvarigsmärta.
MR kan övervägas 6 månader efter debut vid svåra besvär och fortsatt oklar genes. Om det finns någon misstanke om annan bakomliggande orsak exempelvis infektion eller malignitet skall MR göras tidigt. Slätröntgen har ingen plats i utredningen annat är på frakturmisstanke.
Specialiserad vård
Vid osäkerhet i bedömning i första hand telefonkontakt med ortopedklinikens konsultläkare för diskussion angående eventuell remissindikation.
Ca två veckor efter det första besöket hos ortopedens fysioterapeut hålls ryggkonferens där beslut tas om patienten ska sättas upp för läkarbesök. När ortopedläkare träffat patienten och tagit beslut om att patienten ska vidare utredas eller opereras tas behandling- och sjukskrivningsansvaret över.
Efter ryggkonferensen ska delsvar eller slutsvar på remissen skickas till inremitterande. Delsvar i de fall patienten ska gå vidare till läkarbesök – då skickas slutsvaret först efter läkarbesöket.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Remissinnehåll
Telefonkonsultation
Sök konsultläkare ortopedkliniken via växel.
Remissindikationer
- Vid misstanke om allvarlig bakomliggande sjukdom (malignitet, infektion) skall MR göras snarast och remiss ställas till aktuell klinik (exv.infektionskliniken/diagnostiskt centrum). Ej remiss till ryggortoped.
- Remiss kan skickas för ortopedbedömning med aktuell MR om svåra besvär under 6 månader där konservativ behandling inte fungerat.
- I de sällsynta fall där patienten av något skäl kräver anestesi för att klara av att genomföra MR ska remiss skickas direkt till ortopeden som då tar ställning till MR undersökning och ombesörjer att den utförs.
Till akutmottagning om:
- Akut ryggtrauma med neurologiska symtom - skickas direkt utan att passera röntgen.
- Ryggsmärtor som patienten inte "står ut" med och där vanliga analgetika inte hjälper.
- Påverkan på blåsa eller snabb progress remiss till ortopedakuten för ställningstagande för akut MR.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå.
Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Om hälsotillståndet
Lumbago (ländryggssmärta) drabbar upp till 80 procent av alla människor någon gång under livet. Ländryggssmärta utan utstrålning är vanligt och utgör 85 % av alla ländryggssmärtor.
Ländryggssmärta med utstrålning kallas lumbago-ischias.
Definition
- Akut lumbago: patienten förbättras oftast inom 2 månader
- Kronisk lumbago: patienten har kvarstående smärta längre än 3 månader.
Orsaker
Orsaken till lumbago kan sällan fastställas.
Riskfaktorer
Individuella riskfaktorer är
- hög biologisk ålder
- hereditet
- övervikt, rökning och fysisk inaktivitet
- långvarigt stillasittande
- hög belastning i oergonomiska positioner.
Betydelse för sjukdomens förlopp har
- somatisk samsjuklighet
- psykologiska, sociala och arbetsrelaterade faktorer.
Utredning
Symtom
Typiska symtom vid akut lumbago:
- påverkad rörelseförmåga, främst vid flexion
- smärta vid hosta och nysning
- ökad smärta efter sittande eller vid framåtböjning
- att gå och att ligga plant på rygg kan minska symtomen
- sämre på morgonen när patienten stiger upp, bättre framåt dagen.
I det akuta skedet intensifieras smärtan vid alla typer av rörelser. Senare i förloppet har patienten oftast smärta enbart i samband med vissa rörelser i ländryggen.
Anamnes
- Tidigare cancersjukdom
- Nedsatt allmäntillstånd eller viktförlust
- Tidigare trauma
- Strukturell deformitet i ryggraden
- Systemisk steroidbehandling
- Droger
- Psykisk sjukdom och psykosocial situation
Röda flaggor
- Successivt ökande, konstant svår värk samt nattlig värk
- Förändrade och eller nytillkomna ryggsymtom
- Längre duration än 2–3 månader
- Nydebuterad ryggsmärta före 18 och efter 55 års ålder
- Misstanke om infektion eller inflammatorisk ryggsjukdom
- Nytillkommen svårighet att kontrollera tarm eller blåsa
- Nytillkommen nedsatt känsel på insidan av låren, ändtarmen eller könsorganen
- Plötsligt påkommen sexuell dysfunktion
- Misstanke om nervrotspåverkan, spinal stenos, cauda equina-syndrom
Status
Typiska fynd vid lumbago:
- smärtskolios, nedsatt flexionsförmåga
- palpationsömhet i nedre delen av ländryggen på ena sidan
- normalt neurologstatus
- negativt Lasègues test (straight leg raise).
Handläggning vid utredning
- Diagnosen ställs utifrån en fokuserad anamnes, typiska symtom och status. Om dessa talar starkt för lumbago behövs ingen ytterligare utredning.
- För att identifiera fortsatt utredningsbehov är det viktig att lyssna och samtala med patienten om smärtans möjliga orsak, konsekvenser och förlopp.
- Vid röda flaggor utred misstänkt bakomliggande orsak genom provtagning, bilddiagnostik och vid behov akut bedömning inom specialiserad vård
Provtagningar
Laboratorieprover
Överväg Hb, SR, CRP, leukocyter och urinsticka, samt eventuellt andra prover för att utesluta differentialdiagnoser.
Undersökningar
Bilddiagnostik
MR och/eller slätröntgen kan övervägas vid oklar diagnos eller röda flaggor.
Observera att bilddiagnostiska förändringar sällan korrelerar till ländryggssmärta utan utstrålning.
Differentialdiagnoser
Andra sjukdomar i ryggraden kan vara differentialdiagnoser:
- disksjukdomar såsom diskdegeneration eller diskbråck
- lumbal spinal stenos
- metastas, tumör
- spondylodiskit, spondylolistes
- facettledsartros
- osteoporos med kotkompression
- inflammatoriska ryggsjukdomar såsom ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) och psoriasis artrit
- fraktur.
Även andra sjukdomar utanför ryggraden kan vara differentialdiagnoser:
- aortaaneurysm
- sjukdomar i bukhålan såsom gallsten, njursten, pyelonefrit, tarmvred, ulcussjukdom
- sjukdomar i bäcken såsom prostatit, endometrios, ovarialsjukdomar.
Behandling
Handläggning vid behandling
- Behandlingen utgörs av en kombination av egenvård, tidigt omhändertagande av fysioterapeut och läkemedelsbehandling utifrån patientens behov.
- Informera patienten om att prognosen vid akut lumbago oftast är god.
- Vid långvarig smärta, gör en smärtanalys och överväg multimodal behandling.
- Kognitiv beteendeterapi har god effekt vid kronisk lumbago.
- Kirurgi är endast aktuellt i enstaka fall vid svår, långdragen och allvarligt funktionsinskränkande smärta.
Egenvård
Ge råd om att
- undvika stillasittande samt framåtböjning och smärtsamma vridrörelser
- vara fysiskt aktiv, till exempel ta korta promenader flera gånger varje dag
- hitta viloläge som inte gör ont, till exempel på fast underlag med knä och höft böjt i 90°
- värme kan lindra smärtan.
Behandlingsval
Fysioterapi
- Individuella träningsråd
- MDT (Mc Kenzie-bedömning och övningar)
- Manuell terapi som manipulation, mobilisering och massage
Ultraljud och laserterapi har tveksam effekt.
Läkemedelsbehandling
Följande läkemedel kan användas och kombineras vid smärtbehandling:
- COX-hämmare
- paracetamol
- vid svåra ryggbesvär – kortvarig behandling med opioder (7–14 dagar).
Långvariga besvär kan behöva behandlas som långvarig neuropatisk smärta.
Observera att all insättning av läkemedel ska individanpassas och följas upp.
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Multimodal behandling
Multimodal rehabilitering kännetecknas av en kombination av fysiologiska, medicinska, psykologiska och sociala insatser. Insatsen utförs av ett team bestående av till exempel läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, psykolog, kurator och sjuksköterska och pågår vanligtvis under flera veckor.
Kirurgisk behandling
Vid behov av kirurgisk behandling används dekompression eller fusionsteknik.
Uppföljning
Patienten kan behöva följas upp inom ett par veckor för att säkerställa diagnosen.
Överväg alltid differentialdiagnoser vid atypiska symtom, utebliven förbättring eller vid försämring.
Beakta psykosociala faktorer, särskild vid utebliven förbättring.
Följer behandlingsansvaret.
Komplikationer
Utstrålning med nervrotspåverkan.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Patienter som återgår i arbete trots kvarstående besvär har ofta en bättre prognos på längre sikt.
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta.
Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.
Ca två veckor efter det första besöket hos ortopedens fysioterapeut hålls ryggkonferens där beslut tas om patienten ska sättas upp för läkarbesök. När ortopedläkare träffat patienten och tagit beslut om att patienten ska vidare utredas eller opereras tas behandling- och sjukskrivningsansvaret över.
Efter ryggkonferensen ska delsvar eller slutsvar på remissen skickas till inremitterande. Delsvar i de fall patienten ska gå vidare till läkarbesök – då skickas slutsvaret först efter läkarbesöket.