Lumbal spinal stenos
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Ansvarar för initial handläggning.
- Hänvisa i första hand till fysioterapeut och arbetsterapeut för behandling och ergonomisk rådgivning.
- Läkemedelsbehandling sker enligt Terapirekommendationer Halland - Neuropatisk smärta hos vuxna
- Vid alarmerande symtom utfärdas akut remiss till ortopedakuten.
- Remiss för MR kan övervägas vid svåra smärtor och långvariga besvär.
Inför eventuell kirurgi:
- Eventuella kontraindikationer ska vara identifierade och åtgärdade, och patienten informeras om vikten av rökfrihet samt minimerat eller inget alkoholintag, inklusive information Rökfri och alkoholfri operation (Vårdgivarwebben).
- Åtgärder för rök- och alkoholstopp ska påbörjas i god tid före eventuell kirurgi och stöd erbjuds vid behov.
Remissindikation till Ortopedklinik
Remiss skickas till Ortopedkliniken vid Hallands sjukhus Halmstad vid:
- MR som visar signifikant stenosering och påverkan på medulla som överensstämmer med patientens symtom
- Röd flagga: Ortoped bör konsulteras, med fördel via telefon, därefter skickas akut remiss.
Ortopedklinik
Ansvarar för:
- Diskussion om eventuell operation.
- Vid svåra smärtor kan nervrotsblockad vara aktuellt. Remiss utfärdas av ortopedklinik om det bedöms som lämpligt.
Återremiss till primärvård
När patienten är färdigutredd eller färdigbehandlad inom specialistvården, eller när fortsatt postoperativ handläggning inklusive rehabilitering kan ske i primärvård. För remissinnehåll, se Remissrutiner.
Remissrutiner
För information om remisshantering och ansvar för sjukskrivning, se Remisshantering – rörelseorganens sjukdomar - Vårdgivare
Omfattning av kunskapsstödet
Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp
Om hälsotillståndet
Förekomst
Lumbal spinal stenos förekommer oftast hos personer över 50 år. Det är vanligare bland kvinnor än bland män.
Orsaker
Spinal stenos är en förträngning i spinalkanalen, oftast till följd av degenerativa förändringar i diskar, facettleder och ligamentum flavum. Förändringarna orsakar en central eller lateral mekanisk påverkan på nervrötter.
Riskfaktorer
- Diskbuktning
- Tidigare ryggoperation
- Medfödd, trång spinalkanal
- Spondylolistes
- Uttalad spondylos
Utredning
Symtom
- Diffus ryggsmärta, delvis med utstrålning och ofta symtom i benen.
- Bensmärta, främst vid stående eller gående, ofta förenad med domningar.
- Gång förvärrar eller utlöser ofta claudicatio-liknande symtom.
- Trötthetskänsla, svaghet och dålig styrsel av benen.
- Framåtböjning och sittande minskar symtomen till benen, patienten kan ofta cykla långa sträckor.
- Böjning bakåt (extension) utlöser eller accentuerar symtomen.
- Urinträngningar kan förekomma.
Central stenos ger oftast bilaterala symtom, medan lateral stenos ger mer ensidiga, ischiasliknande symtom.
Lumbal spinal stenos kan framskrida och symtomen kan progrediera långsamt över flera år.
Anamnes
- Tidigare cancersjukdom
- Tidigare trauma
- Genomgången ryggkirurgi
- Strukturell deformitet i ryggraden
- Hjärt- och kärlsjukdom
Röda flaggor
Följande symtom kan tala för lumbosakral nervinklämning (cauda equina-syndrom):
- nytillkommen svårighet att kontrollera tarm eller blåsa
- nytillkommen nedsatt känsel på insidan av låren, ändtarmen eller könsorganen
- plötsligt påkommen sexuell dysfunktion.
Status
- Allmäntillstånd, gång, rörelsemönster
- Ryggstatus – nedsatt extensionsförmåga, extension kan provocera smärtan, annars normalt status
- Pulsar – nedsatt puls i ljumskar och distalt kan tyda på vaskulär orsak.
- Höftleder – nedsatt rörlighet kan tyda på höftledssjukdom
Alarmerande statusfynd
Följande fynd kan tala för cauda equina-syndrom:
- Påverkan på de sakrala nervsegmenten med sensoriskt ridbyxanestesi och motoriskt nedsatt till upphävd plantarflexion.
- Nedsatt eller obefintlig sfinktertonus.
- Nytillkommen inkontinens eller blåsretention.
Handläggning vid utredning
- Diagnosen ställs utifrån symtom och status, om dessa talar starkt för spinal stenos behövs ingen ytterligare utredning.
- Akut bedömning av ortoped rekommenderas vid röda flaggor eller alarmerande statusfynd som kan tala för lumbosakral nervinklämning (cauda equina-syndrom).
Provtagningar
Laboratorieprover
Överväg Hb, SR, CRP, leukocyter och urinsticka, samt eventuellt andra prover för att utesluta differentialdiagnoser.
Undersökningar
Bilddiagnostik
I de fall röntgen är aktuellt används MR. Tvärsnittsyta på durasäcken <75 mm² bekräftar diagnosen.
Differentialdiagnoser
- Vaskulär claudicatio
- Diskbråck
- Spondylos
- Höftledsartros
- Neuropatier
- Posttraumatiskt tillstånd
- Postoperativt tillstånd efter ryggoperation
- Tumör
Behandling
Handläggning vid behandling
- Behandlingen utgörs av en kombination av egenvård, läkemedelsbehandling och tidigt omhändertagande av fysioterapeut utifrån patientens behov.
- Informera patienten om att symtomen oftast är oförändrade över flera år.
- För att uppnå en god följsamhet, visa empati, lyssna till patienten och skapa en gemensam uppfattning om behandlingsstrategi.
- Vid långvarig smärta, gör en smärtanalys.
- Vid fortsatt tydlig nervpåverkan kan kirurgi vara indicerad.
Egenvård
Ge patienten råd om att
- fortsätta röra på sig
- träna sittande, till exempel genom att cykla
- eventuell rörelsesmärta efter träning är ofarlig, smärtan mildras när patienten sätter sig igen.
Behandlingsval
Fysioterapi
- Individuellt anpassad träning, tidigt i förloppet.
- Smärtlindring med till exempel TENS eller akupunktur.
Läkemedelsbehandling
Följande läkemedel kan användas och kombineras vid smärtbehandling:
- COX-hämmare
- paracetamol
- vid svåra ryggbesvär: kortvarig behandling med opioder (7–14 dagar).
Långvariga besvär kan behöva behandlas som långvarig neuropatisk smärta.
Observera att all insättning av läkemedel ska individanpassas och följas upp.
Kirurgisk behandling
När kirurgisk behandling är aktuell utförs dekompression (mikrokirurgisk eller öppen) eller steloperation.
Uppföljning
Överväg alltid differentialdiagnoser vid atypiska symtom, utebliven förbättring eller vid försämring.
Komplikationer
Spinal stenos kan i extremt sällsynta fall leda till cauda equina-syndrom.
Kvalitetsuppföljning
Kvalitetsregister
Inom specialiserad vård följs patienter efter ryggkirurgi i Svenska ryggregistret.