Matallergi hos barn
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Primär bedömning/utredning av misstänkt födoämnesallergi.
- Handläggning av lindriga komjölksproteinrelaterade besvär hos spädbarn samt födoämnesallergi mot enstaka livsmedel med milda symtom.
- Alla vårdcentraler ska ha beredskap att kunna ge akut behandling för snabb allergisk reaktion/anafylaxi vid de sällsynta tillfällen som detta dyker upp på vårdcentralen (Adrenalininjektion im, antihistamin p.o.).
Specialiserad vård
- Bedömning av alla misstänkta eller verifierade matallergier med kraftiga symtom/riskfaktorer var god se remissindikationer nedan.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Dagbakjouren på barnkliniken kan sökas via växeln dagtid.
Remissindikationer
- Anafylaxi
- Multipel födoämnesallergi mot basfödoämnen som mjölk, ägg och sädesslag
- Misstänkt allergi där utredningen inte varit konklusiv
- Astma och jordnötsallergi/hasselnötsallergi/sojaallergi. OBS! Lättare symtom efter intag av hasselnöt och eller jordnöt hos en björkpollenallergiker behöver inte utredas. Patienten upplyses om att avstå intag.
- Misstänkt FPIES, eosinofil esofagit, allergisk proktit
- Misstänkt livsmedelsutlöst eksem hos barn som inte svarat på behandling eller fått en snabb reaktion efter födointag
- Misstänkta komjölksproteinrelaterade besvär hos spädbarn med svår reaktion eller oklar bild
Remissinnehåll
- Symtom, behandling, elimination och resultat.
- Resultat av provtagning - fx5 (bara aktuellt för yngre barn med svårbehandlade eksem) eller enskilt specifikt IgE
- Ange om patienten har andra allergiska/atopiska sjukdomar
- Kommentera ev. avvikelse på längd- och viktkurva
Återremittering
- Bedömning av sjukdomsgrad, ”riskprofil”
- Utredningsresultat och rådgivning om vad som ska elimineras i kosten. Ange om behov av dietistkontakt.
- Ange när uppföljning ska ske för ställningstagande till introduktion av eliminerat födoämne.
- Ange tydligt vilken mottagning som har fortsatt patientansvar.
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation avser att ge stöd vid inledande utredning av matallergi hos barn (reaktioner som involverar immunförsvaret).
Om hälsotillståndet
Livsmedel kan även ge upphov till icke-immunologiska reaktioner, exempelvis toxiska reaktioner, laktosintolerans eller ospecifika (ofarliga) utslag runt munnen av tomat och citron.
Definition
Matallergi
Matallergi delas huvudsakligen in i IgE-förmedlad och icke IgE-förmedlad allergi (ofta via specifika T-celler), samt blandformer av dessa.
Matallergi kan även kategoriseras utifrån hur snabbt reaktionen uppkommer efter intag av livsmedel:
- snabballergisk reaktion – kommer inom några minuter till 2 timmar
- intermediärallergisk reaktion – kommer efter 2 till flera timmar
- senallergisk reaktion – kommer efter flera timmar till dagar, med ett smygande förlopp och därför mer svårbedömt.
Förekomst
Förekomsten av allergiska sjukdomar bland barn har ökat markant i västvärlden de senaste 30 åren. Egenrapporterad matallergi någon gång i livet ligger betydligt högre än bekräftad (genom dubbelblind provokation).
- Komjölkproteinallergi – förekommer hos 3–5 % av alla barn under 4 år. Allergin växer oftast bort före 3 års ålder.
- Äggallergi – ses hos 2–3 % av alla barn under 4 år. Allergin växer oftast bort före 6–7 års ålder.
- Jordnöts- och trädnötsallergi – debuterar vanligen före skolåldern och kvarstår ofta i vuxen ålder.
Orsaker
Snabballergisk reaktion
En snabballergisk reaktion är IgE-förmedlad och kan bli livshotande. Hos barn är orsaken oftast komjölk, ägg, jordnöt eller trädnöt och mindre ofta soja, vete eller fisk.
Ansträngningsutlöst anafylaxi:
- är en ovanlig snabballergisk reaktion som är vanligare hos lite äldre barn och tonåringar
- ger anafylaxi då fysisk ansträngning initieras inom ett par timmar efter intag av mat, som barnet är sensibiliserat mot men normalt kan äta utan symtom
- kräver ibland ytterligare kofaktorer för att utlösa anafylaxi, som intag av NSAID, infektion, avkylning, menstruation.
Oralt allergisyndrom (OAS)
- OAS är en relativt vanlig IgE-förmedlad, snabballergisk, korsreaktion vid annan känd allergi.
- Reaktionen, som oftast är mild och ofarlig, orsakas av att ett livsmedelsprotein liknar det protein som barnet är allergiskt mot.
- Vanligast är björkpollenallergi som kan ge en korsreaktion vid intag av rå frukt, grönsaker, jord- eller trädnötter.
- Även annan allergi kan ge korsreaktioner.
Komjölksproteinrelaterade besvär hos spädbarn
Komjölksprotein kan även orsaka en icke IgE-förmedlad, senallergisk reaktion. Den immunologiska mekanismen är osäker. Vid följande tillstånd hos spädbarn kan en möjlig koppling till komjölksprotein finnas:
- spädbarnskolik
- gastroesofageal reflux (GERD)
- förstoppning
- atopiskt eksem – de flesta orsakas inte av matallergi, men ibland kan komjölk (eller ägg) utlösa eller förvärra eksem hos spädbarn.
Ovanliga matallergiska tillstånd
Det finns flera andra ovanliga allergiska tillstånd. Dessa är ofta intermediär- eller senallergiska och icke IgE-förmedlade eller blandformer. Exempel är:
- allergisk proktit eller enterokolit – oftast orsakad av komjölksprotein, vanligt vid amning
- eosinofil esofagit eller gastroenterokolit (eosinofiler i slemhinnan) – oftast orsakad av komjölksprotein, ägg eller vete
- födoämnesprotein-inducerat enterokolit-syndrom (FPIES) – ofta debut vid introduktion av mjölkersättning (ibland havre) hos spädbarn, äldre barn kan reagera på kyckling, fisk, ägg eller spannmål.
Riskfaktorer
- Hereditet – allergi hos syskon eller föräldrar
- Allergi – annan allergisk sjukdom eller sensibilisering
- Astma – underbehandlad astma vid samtidig matallergi är en riskfaktor för svår matallergisk reaktion
- Eksem, torr hud
Utredning
Symtom
Snabballergisk reaktion
- Mild – urtikaria runt mun, klåda i mun och svalg, svullnad av läppar eller ögon, konjunktivit, rinit
- Kraftig – utbredd urtikaria, obstruktivitet, enstaka kräkningar, ibland anafylaxi
Oralt allergisyndrom (OAS)
- Klåda och svullnad i mun och svalg
- Stor mängd allergen kan utlösa kraftigare reaktion
Komjölksproteinrelaterade besvär hos spädbarn
- Spädbarnskolik – skrikighet, oftast de första månaderna vissa timmar av dagen
- Gastroesofageal reflux (GERD) – upprepade kräkningar
- Förstoppning
- Atopiskt eksem – kliande papler och rodnad, oftast på kinder och hals
Ovanliga matallergiska tillstånd
Symtom som kan ge misstanke om ovanligare former av matallergi är:
- allergisk proktit – blod i avföringen
- eosinofil esofagit – matvägran och dålig tillväxt (mindre barn), magont, kräkningar och obehag vid sväljning (äldre barn), dysfagi och matobstruktion (tonåringar)
- FPIES – allmänpåverkan med blekhet, apati, kräkningar, buksmärta och diarré 1–4 timmar efter matintag.
Anamnes
- Barnets kost inklusive misstänkt livsmedel
- Tid mellan intag och symtomdebut samt mängd av livsmedlet
- Riskfaktorer
- Läkemedel
- Tillväxtkurva
Status
- Allmäntillstånd – inklusive vikt och längd
- Hjärta
- Lungor
- Mage
- Hud – urtikaria, angioödem, eksem
Handläggning vid utredning
Vid misstänkt anafylaxi rekommenderas akut handläggning enligt särskild rekommendation.
Snabballergisk reaktion
Vid anamnes på snabballergisk reaktion rekommenderas kontakt med specialiserad vård för vidare utredning.
Oralt allergisyndrom (OAS)
Hos patient med känd underliggande allergi och symtom vid intag av frukt eller grönsaker krävs ingen ytterligare utredning, utan diagnosen OAS kan ställas kliniskt.
Vid symtom efter intag av jord- eller hasselnöt kan dock OAS vara svår att skilja från äkta jordnöts- eller hasselnötsallergi.
Komjölksproteinrelaterade besvär hos spädbarn
- Vid mag- och tarmsymtom rekommenderas utredning med diagnostisk elimination och provokation, gärna via dietist.
- Vid svårbehandlat atopiskt eksem som ej förbättrats vid minst 2 veckors behandling med grupp II-steroidkräm, rekommenderas diagnostisk elimination och provokation, särskilt om samtidiga mag- och tarmsymtom.
Ovanliga matallergiska tillstånd
Misstänkt ovanligt matallergiskt tillstånd bör utredas skyndsamt inom specialiserad vård.
Provtagningar
Laboratorieprover
Utredning med specifikt IgE
Utredning med specifikt IgE kan vara svårtolkat och bör därför göras inom eller i samråd med specialiserad vård.
I de fall provtagning är aktuellt, rekommenderas prov mot misstänkt specifikt allergen. En bred utredning (panel) riskerar att fånga en allergisk sensibilisering utan klinisk betydelse.
Undersökningar
Diagnostisk elimination och provokation
Vid misstänkta milda komjölksproteinrelaterade senallergiska (icke IgE-förmedlade) besvär hos spädbarn kan utredning med elimination och provokation göras.
Inför undersökningen bör relevanta symtom som förväntas försvinna och återkomma identifieras. Rekommendera gärna föräldrarna att föra symtomdagbok.
- Elimination – komjölksprotein utesluts under minst 3–4 veckor, från mammans kost om barnet ammar, annars via komjölksproteinfri ersättning.
- Provokation – efter elimination får mamman (vid amning) inta motsvarande 1–2 glas mjölk, annars ges vanlig modersmjölksersättning igen till barnet (vanlig mjölk om barnet är över 1 år).
Utredningen är positiv om symtomen tydligt minskar under eliminationen och återkommer vid provokationen. Vid otydligt svar är orsaken till symtomen oftast en annan och komjölksbaserad kost kan återinföras.
Diagnoskriterier
För diagnosen IgE-förmedlad matallergi krävs positivt specifikt IgE och symtom av samma livsmedel.
Behandling
Handläggning vid behandling
Elimination är hörnstenen i all behandling av matallergi. Samtidigt är det viktigt att inte eliminera livsmedel utan noggrann utredning. Barn med matallergi behandlas främst inom specialiserad vård, förutom lindriga komjölksproteinrelaterade besvär hos spädbarn.
Komjölksproteinrelaterade besvär hos spädbarn
Vid positiv diagnostisk elimination och provokation bör dietistkontakt erbjudas och komjölksfri kost rekommenderas.
- Vid amning – ge tydlig kostinformation inklusive kosttillskott till mamman
- Vid modersmjölksersättning – förskriv komjölksfri ersättning till barnet
Komjölksfri kost rekommenderas initialt under 3 (–6) månader, efterföljt av ny diagnostisk provokation.
- Om symtomen inte återkommer vid provokation kan barnet återgå till komjölksbaserad kost.
- Om symtomen återkommer rekommenderas fortsatt komjölksfri kost, vid behov i samråd med specialiserad vård.
Förebyggande åtgärder
Tidig introduktion (under första levnadsåret) av alla livsmedel rekommenderas, även om barnet har eksem eller föräldrarna har allergi. Vid introduktion av trädnötter och jordnötter rekommenderas nötsmör eller nötmjöl, inte bitar.
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Lokala behandlingsrekommendationer
Information till barn, föräldrar och anhöriga om vad som måste uteslutas (elimineras) i barnets kost och under hur lång tid. Alla födoämnen som medför risk för anafylaxi måste uteslutas!
Kontakt med dietist via barnmottagningen är nödvändigt om det rör sig om flera födoämnen - barn behöver en näringsriktig kost och elimination av basfödoämnen måste ersättas av andra eller av s.k. specialdestinerade livsmedel, som skrivs på livsmedelsanvisning.
När det enbart gäller information om mjölkfri kost ska det ske av dietist i primärvården.
Barn som har IgE-medierad födoämnesallergi med snabballergiska symtom (klåda i munnen, svullnad av läpp, hudutslag/urticaria) ska utrustas med antihistamin på recept. När ett barn har reagerat med anafylaxi grad 2 eller 3 efter intag av födoämne finns det indikation för adrenalinpenna, alla dessa barn bör handläggas av specialistvården.
Uppföljning
Eftersom det kliniska förloppet kan ändras (man kan utveckla tolerans mot födoämnet) måste ställningstagande ske regelbundet av patientansvarig läkare till när födoämnet får introduceras igen för att undvika att livsmedel fortsätter elimineras i onödan. För råd om återintroduktion v.g. se patientinformation nedan. Om den allergiska reaktionen tidigare har varit kraftig bör återinförandet (provokationen) ske på sjukhus och denna patientgrupp ska givetvis följas upp via barnallergimottagningen.