Medfödda immunologiska sjukdomar hos vuxna
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Basal utredning, se nedan under Remissinnehåll.
- Behandling av akuta infektioner med adekvat antibiotikabehandling efter odling samt resistensbestämning. Lungröntgen och sinusröntgen vid behov.
- Frekventa virala infektioner utan sekundär bakteriell pålagring är i princip aldrig ett symtom på behandlingskrävande primär immunbrist.
Specialiserad vård
Infektionskliniken:
Fastställande av diagnos. Översyn av vaccinationsskydd. Ställningstagande till behandling med gammaglobulin. Vid bedömning att indikation för gammaglobulinbehandling föreligger, fortsatt uppföljning och förskrivning.
Remissrutiner
Cosmic
- Vårdbegäran ska användas när remittenten bedömer att vården/utredningen behöver övertas av mottagande enhet.
- Konsultremiss ska användas som en ”frågeremiss” när remittenten avser att behålla vårdansvaret, men önskar remissmottagarens utlåtande i Cosmic.
Telefonkonsultation
Telefonkonsultation med infektionsklinikens primärjour via sjukhusets växel vardagar dagtid.
Remissindikationer
Remiss till infektionsmottagningen: Misstanke om primär immunbrist efter basal utredning.
Remissinnehåll
- Patientuppgifter, uppgift om ev tolkbehov.
- Infektionsanamnes, frekvens och typ. Uppgift om eventuell rökavvänjning. Eventuell samtidig förekomst av autoimmuna sjukdomar och/eller behandling av astma.
I Västmanland har primärvården och infektionskliniken kommit fram till att primärvården inte behöver ta alla ovan nämnda prover. Följande prover ska vara tagna inför remiss:
S-IgG, S-IgA, S-IgM . Blodstatus med diff. SR, CRP. Sputumodling vid upprepade luftvägsinfektioner (NPH odling om sinuit). HIV-test. Fecesodling och cystor och maskägg om tarmsymtom.
Återremittering
Om patienten avslutas efter ett första besök ska frågeställningen besvaras i remissvaret som också kan innehålla råd för fortsatt omhändertagande på primärvårdsnivå. Återremiss skickas från specialistvård till primärvården när patienten behöver uppföljning efter inneliggande vård eller i samband med avslut av upprepad poliklinisk kontakt med specialistvården när det finns behov av fortsatt uppföljning.
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet berör medfödda immunologiska sjukdomar hos vuxna. För barn finns separat kunskapsstöd.
Andra relaterade kunskapsstöd
Följande kliniskt kunskapsstöd kan vara relevant:
Om hälsotillståndet
Definition
Medfödda immunologiska sjukdomar
Medfödda immunologiska sjukdomar (Inborn errors of Immunity, IEI) benämndes tidigare som primär immunbristsjukdom och omfattar alla tillstånd orsakade av medfödda avvikelser i immunsystemet. De kan yttra sig som en infektionskänslighet eller annan påverkan på immunsystemet, tillstånden kan debutera i alla åldrar och ge symtom från olika organ.
Vid infektionskänslighet varierar typer av infektioner och dess svårighetsgrad med vilken del av immunsystemet som är påverkat. En medfödd immunologisk sjukdom kan också innebära en immundysreglering i form av autoimmunitet, autoinflammation (störd reglering av inflammation) och ökad risk för vissa cancerformer där lymfom är vanligast.
Sekundär immunbrist
Sekundär immunbrist avser förvärvade defekter i immunsystemet till följd av en sjukdom eller medicinering.
Förekomst
Cirka 40 000 personer i Sverige har någon form av medfödd immunologisk sjukdom. Det finns fler än 550 olika sjukdomar och nya tillstånd beskrivs kontinuerligt. Hos vuxna är antikroppsdefekter vanligast.
Exempel på medfödda immunologiska tillstånd hos vuxna är:
- Variabel immunbrist (Common Immunodeficiency, CVID) – innebär sänkt nivå av total-IgG samt IgA och/eller IgM under referensområdet i kombination med ytterligare diagnostiska kriterier. Prevalens hos vuxna är en på 20 000 personer.
- X-bunden agammaglobulinemi (XLA) – innebär total avsaknad av B-celler från födseln och orsakas av genetiska varianter i btk-genen. XLA upptäcks nästan alltid i barndomen men patienterna behöver substitueras med gammaglobulin livet ut. Incidensen är en per 190 000 personer, förekommer endast hos pojkar. i Sverige finns ett 50-tal patienter.
- IgG-subklassbrist – innebär upprepade låga värden av någon av IgG-subklasserna med normalt total-IgG. Vid subklassbrist utan symtom behövs ingen remiss till specialiserad vård. Uppskattad prevalens hos vuxna är en på 250–500 personer.
- Selektiv IgA-brist – innebär IgA < 0,07 g/L och normal nivå av IgM och IgG. Vid IgA-brist utan symtom behövs ingen remiss till specialiserad vård. Prevalensen hos vuxna är en på 600 personer.
- IgG4-relaterad sjukdom – innebär att IgG4 saknar betydelse för infektionskänslighet, många av dessa personer har förhöjda nivåer av IgG4 i blodet. Sekundärt ses påverkan i stort sett på alla organ och vävnader i kroppen. Förekomsten varierar i olika studier mellan 14 – 56 personer per en miljon invånare, vilket skulle motsvara att mellan 140 och 560 personer i Sverige har sjukdomen.
- Periodiska febersyndrom – är en heterogen grupp av sjukdomar som karaktäriseras av oregelbundet återkommande episoder av autoinflammation med feber och allmänpåverkan utan säkra tecken på autoimmunitet, malignitet eller infektion. Exempel på detta är Familjär medelhavsfeber, PFAPA.
Orsaker
För medfödda immunologiska sjukdomar som debuterar i vuxen ålder är orsaken oftast okänd även om vissa kan ha genetiska komponenter. För sjukdomar som debuterar tidigare ses oftare en genetisk orsak.
Utredning
Symtom
Det vanligaste symtomet är att patienten drabbas av återkommande bakteriella infektioner under livet. Ett observandum är att patienter med nedsatt immunförsvar inte alltid reagerar med feber och höga infektionsvariabler vid bakteriella luftvägsinfektioner.
Anamnes
Patienter med en medfödd immunologisk sjukdom har oftast sedan barndomen anamnes på frekvent återkommande infektioner, framför allt i luftvägarna. Infektionerna kan ha varit atypiska, svårbehandlade eller inte läkt som förväntat. Därför finns ofta också fynd av detta dokumenterat i positiva bakterieodlingar i journalen. Denna typ av anamnes stärker indikationen för ställningstagande till basal bedömning och utredning i primärvården samt remittering till specialiserad vård.
Handläggning vid utredning
Efter att den initiala bedömningen har gjorts kan patienten föreslås att skriva infektionsdagbok (pdf) inför och under vidare utredning, om fortsatt misstanke om medfödd immunologisk sjukdom kvarstår.
Varningstecken
Följande lista över varningstecken är en hjälp för vidare bedömning. Observera att varningstecknen ser olika ut hos barn och vuxna. Fortsatt utredning bör övervägas om ett eller flera av varningstecken stämmer in med patienten och där andra vanliga orsaker har uteslutits. Varningstecknen är:
- ≥ 2 svåra bakteriella infektioner, som osteomyelit, meningit, sepsis eller mjukdelsinfektioner (fasciit, myosit, gangrän, organabscesser)
- ≥ 2 verifierade bakteriella sinuiter och/eller pneumonier under en period av minst 2 år, liksom utveckling av bronkiektasier
- ≥ 4 antibiotikakrävande, helst odlingsverifierade luftvägsinfektioner per år, under minst 2 år, till exempel akut bakteriell mediaotit, bronkit med flera
- dålig eller utebliven effekt av antibiotikabehandling vid säkerställd bakteriell infektion eller snabba recidiv
- infektioner med ovanlig lokalisation och/eller orsakade av ovanliga agens
- förekomst av autoimmunitet kombinerat med infektionsproblematik
- autoinflammatoriska sjukdomar – återkommande episoder av generaliserad inflammation, där ingen infektiös, malign eller autoimmun orsak kan identifieras
- känd medfödd immunologisk sjukdom i familjen.
Listan över varningstecken vid medfödd immunologisk sjukdom har tagits fram av Sveriges läkares intresseförening för primär immunbrist (SLIPI).
Inför remiss till infektionsklinik
Inför en eventuell remiss till infektionsklinik är det viktigt att infektionsfrekvens, antibiotikakurer och svar på eventuella nasopharynx- och sputumodlingar sammanställs och dokumenteras i journalen. Bifoga även spirometrisvar till remissen om undersökningen är gjord. Rådgör med specialist vid behov.
Provtagningar
Ta ställning till behov av provtagning och rikta denna utifrån vad som framkommit under basal utredning och bedömning.
Förslag till basal provtagning är:
- SR, CRP, blodstatus med differentialräkning
- IgG-subklasser i serum (IgG1, IgG2, IgG3 vanligen ingår även IgG4)
- IgG, IgA, IgM i serum (ingår vanligen i s-proteinfraktioner)
- hiv-test
- mikrobiologisk diagnostik vid aktuell infektion.
Även om alla basala prover är normala utesluter det inte en medfödd immunologisk sjukdom. Det är den kliniska helhetsbilden som är avgörande. Överväg remiss eller rådgör med specialist vid stark misstanke om medfödd immunologisk sjukdom.
Differentialdiagnoser
Överväg följande differentialdiagnoser:
- hematologiska tillstånd
- reumatologiska tillstånd
- kronisk lungsjukdom
- inflammatorisk tarmsjukdom
- cystisk fibros
- sekundär immunbrist (till exempel av läkemedel).
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandling av vanliga infektioner i öppenvård sker ofta i samråd mellan primärvården och specialistvården. Vid vissa medfödda immunologiska sjukdomar bör odlingar och virusprovtagning ske extra generöst, i dessa fall bör primärvården få särskilda instruktioner via remiss eller motsvarande.
Grundprinciper för behandling av vanliga infektioner i öppenvård hos patient med känd medfödd immunologisk sjukdom är:
- var generös med att ta odling från aktuellt infektionsfokus
- styr antibiotikaval efter odlingsfynd och resistensmönster
- var generös med antibiotikabehandling redan tidigt i förloppet– vid okomplicerade infektioner räcker normal dos och behandlingslängd, förläng behandlingstiden och överväg högre dos vid komplicerade förlopp.
Rådgör gärna med infektionsläkare vid positiva odlingsfynd eller inför förskrivning av antibiotika till en patient som har en diagnos eller är under utredning för medfödd immunologisk sjukdom.
Beroende på diagnos kan även antibiotikaprofylax, immunglobuliner och andra diagnosspecifika behandlingar bli aktuella via specialistvården.
Läkemedelsbehandling
Huvudprincipen är att läkemedelsförskrivning följer behandlingsansvaret dvs den instans som håller i behandling och uppföljningen av patientens tillstånd är också den som förnyar recepten för detta tillstånd. Primärvården ansvarar för recept fram till ett första besök inom specialistvården. Specialistvården ansvarar för nödvändiga recept under behandling inom specialistvården och vid utremittering tills primärvården tagit över ärendet. Behandlingsplan ska finnas för beroendeframkallande lm enligt mall i Cosmic.
Uppföljning
Patienter med medfödda immunologiska sjukdomar följs upp via infektionsklinik och i vissa fall via nationell högspecialiserad vård (NHV). Sedan 2026 bedrivs NHV vid Karolinska universitetssjukhuset, Sahlgrenska universitetssjukhuset och Skånes universitetssjukhus.
Komplikationer
Beroende på diagnos har vissa patienter med medfödda immunologiska sjukdomar ökad risk för:
- lungskador, till exempel bronkiektasier till följd av upprepade eller långdragna bakteriella luftvägsinfektioner
- sepsis
- meningit (till exempel vid komplementdefekter)
- tarminfektioner (till exempel vid CVID)
- autoimmuna sjukdomar och vissa maligniteter, till exempel lymfom (till exempel vid CVID och andra mindre vanliga genetiska immunbristsjukdomar).
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Kortare sjukskrivningar kan bli aktuella i samband med infektioner. Långvariga sjukskrivningar är mycket ovanligt sekundärt till en medfödd immunologisk sjukdom.
Vid upprepade bakteriella luftvägsinfektioner kan utfärdande av intyg för särskilt högriskskydd till Försäkringskassan vara aktuellt.
Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvaret dvs. den läkare som bedömt att ett tillstånd ska behandlas eller utredas vidare är också den som sjukskriver om man bedömer att tillståndet ger en nedsatt arbetsförmåga. Detta gäller både vid elektiva besök och vid besök på akutmottagning. OBS! Gäller ej jourmottagningen i Västerås som aldrig skriver sjukintyg – patienten får kontakta sin vårdcentral för detta. Primärvården ansvarar för sjukskrivning fram till ett första mottagningsbesök inom specialistvården. Om patienten avslutas inom specialistvården i och med det första besöket kvarstår ansvaret för sjukskrivningen inom primärvården. Om specialistvården påbörjar en utredning, behandling och/eller uppföljning av ett tillstånd och det är detta tillstånd som gör patienten arbetsoförmögen är det specialistvården som ansvarar för sjukskrivningen fram tills att primärvården accepterat en utremittering. Detta gäller även om specialistvården remitterat vidare patienten för vård i ett annat län – då är det upp till specialistklinikerna sinsemellan att besluta vem av dem som sköter sjukskrivningen.