Mitralisstenos
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Lindrig mitralisstenos
- Måttlig mitralisstenos utan symtom*. Kardiologkonsult rekommenderas föruppföljningsstrategi.
- Kontroller av mekaniska och biologiska enkelproteser, samt mitalisklaffplastik som postoperativt följts upp av kardiolog utan tecken på protesdysfunktion eller annan klaffrelaterad komplikation. Årliga kliniska kontroller rekommenderas i primärvården.
Hjärtmottagning
- Måttlig mitralisstenos med symtom*
- Uttalad mitralisstenos
- Kontroller av alla biologiska och mekaniska klaffproteser 6–12 veckor postoperativt.
- PTMV (Percutan transluminal mitral valvuloplasty) där reintervention kan bli aktuell.
- Dubbelprotes (till exempel aorta och mitralisklaff), samt protesdysfunktion hos patient som kan bli aktuell för reoperation.
*Med symtom menas hjärtsvikt och förmaksflimmer.
Om hälsotillståndet
Definition
Vid mitralisstenos finns en förträngning i mitralisklaffen vilket orsakar ett ökat motstånd för blodflödet från vänster förmak till vänster kammare. En tät mitralisstenos medför därför ett ökat tryck i vänster förmak med sekundär tryckstegring i lungkretsloppet och risk för utveckling av lungödem. Ökat tryck i lungkretsloppet kan med tiden leda till högerkammarpåverkan med kammardilatation och utveckling av sekundär tricuspidalisinsufficiens. Förhöjt vänster förmakstryck leder på sikt till förmaksdilatation och risk för utveckling av förmaksflimmer samt ökad risk för tromboembolism.
Orsaker
De vanligaste orsakerna är
- degenerativa förändringar med förkalkningar i mitralisring och klaffsegel
- reumatisk feber i barndomen/tonåren.
Exempel på ovanliga orsaker är
- kongenital stenos
- komplikation till sjukdom – SLE, reumatoid artrit, förmakstumör (myxom), amyloidos
- komplikation till strålning
- degenererad biologisk klaffprotes.
Utredning
Symtom
- Många patienter är symtomfria i vila trots relativt tät mitralisstenos.
- Debutsymtom är ofta ansträngningsrelaterad trötthet, andnöd och bensvullnad.
- Hjärtklappning förekommer ibland som är orsakat av förmaksflimmer.
- Lungödem som kan utvecklas snabbt vid tex ansträngningsutlöst takykardi, snabbt förmaksflimmer eller annan takyarytmi.
- Sena symptom är tecken på högersvikt med leverstas, ascites och benödem.
Anamnes
- Etablerad hjärt-kärlsjukdom
- Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom
- Reumatisk febersjukdom eller tidigare blåsljud
- Graviditet (mitralisstenos kan ge allvarliga symtom)
- Aktuella läkemedel
Status
Statusfynd är främst relaterade till förekomst av hjärtsvikt.
- Allmäntillstånd – benödem, dyspné, ortopné, cyanos, viktuppgång.
- Hjärta – accentuerad första ton, diastolisk extraton (opening snap) och svårfångat lågfrekvent diastoliskt blåsljud över I4 vänster (hörs ofta bäst i vänster sidoläge).
- Lungor – rassel.
- Buk – leverförstoring, ascites.
- Hud – mitralisrosor med ökad kärlteckning och rödcyanotisk färg på kinderna.
- EKG – P-mitrale (breddökad P-våg), högerställd el-axel, ofta förmaksflimmer.
Handläggning vid utredning
Nyupptäckt blåsljud eller symtom talande för klaffsjukdom bör undersökas med med ekokardiografi.
Vid kontroll av patient med känd mitralisstenos bör särskilt nya symtom eller tecken på försämring av hjärtsvikt eller förmaksflimmer uppmärksammas.
Provtagningar
Vid utredning rekommenderas kontroll av blodvärde, CRP, elektrolyter, njurfunktion samt NT-proBNP för att utesluta differentialdiagnoser.
Undersökningar
Ekokardiografi ger information om
- funktion av klaff och bekräftar diagnos
- grad av stenos (lindrig, måttlig eller uttalad) och hjärtsvikt
- bakomliggande etiologi, anatomiska avvikelser, skador på klaffapparaten
- förekomst av komplikationer eller annan hjärtsjukdom.
Behandling
Handläggning vid behandling
- Ungefär en tredjedel av patienterna har en relativt snabb progress.
- Informera patienten om att kontakta vården vid nya eller ökade symtom som kan bero på försämring.
- Takyarytmi (vanligen förmaksflimmer) leder ofta till påtaglig försämring och bör behandlas.
- Patienter med måttlig till tät mitralisstenos ska utredas på specialistsjukhus för utredning och diskuteras på multidisciplinär konferens.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
- Det finns ingen läkemedelsbehandling som påverkar progressen av mitralisstenos.
- Farmakologisk behandling syftar till att undvika utveckling av snabb pulsfrekvens samt att minska risken för tromboemboliska händelser.
- Betablockerare är rekommenderade som frekvensreglering vid förmaksflimmer.
- Patienter med mitralisstenos och förmaksflimmer ska alltid behandlas med warfarin (NOAK saknar evidens).
- Högersvikt behandlas på sedvanligt sätt med loop-diuretika samt MRA.
- Viss försiktighet rekommenderas vid läkemedel som ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare (ARB).
Antikoagulationsbehandling (inte NOAK) är indicerad vid endera av nedanstående alternativ:
- Förmaksflimmer
- Kardiell embolisering
- Förmaksdilatation> 50 mm
- Spontankontrast/tromb i vänster förmak påvisad vid hjärtultraljud.
Se Faktadokument Förmaksflimmer.
Kirurgisk behandling
Mitralisstenos bör åtgärdas innan irreversibla förändringar i lungkretsloppet hinner utvecklas. Behandlingsalternativen är:
- perkutan ballongvidgning av mitralis även kallat perkutan transluminal mitral valvuloplastik (PTMV) vid reumatisk mitralistenos.
- öppen klaffkirurgi med vidgning eller reparation av mitralisklaffen alternativt mitralisklaffprotes (biologisk eller mekanisk).
Efter klaffoperation
Patienter med mekanisk klaff får livslång behandling med warfarin.
Endokarditprofylax
För att förhindra endokardit är det viktigt att alla patienter som genomgått klaffingrepp informeras om vikten av god munhälsa. Endokarditprofylax rekommenderas till alla patienter som fått en klaffprotes, via kateteringrepp eller öppen kirurgi. Det ska övervägas till patienter som behandlats med klaffplastik. Behandlingen initieras inför ingrepp i munhålan och kan övervägas inför andra kirurgiska ingrepp.
Uppföljning
Handläggning vid uppföljning
Uppföljning av patient med mitralstenos sker på kardiologisk mottagning.
Lindrig mitralisstenos
Patienter utan symtom följs kliniskt årligen. Vid progress och/eller tillkomst av symtom ska remiss till kardiologen skickas.
Måttlig till uttalad mitralisstenos
Preoperativ utredning bör övervägas hos patienter som bedöms operabla, remiss skickas i så fall till hjärtmottagning.
Rehabilitering
Efter thoraxkirurgi ska sjukgymnast/fysioterapeut alltid kontaktas för postoperativ uppföljning av rörelseträning, andningsträning och mobilisering samt bedömning av gånghjälpmedelsbehov. Patienten informeras om fysisk aktivitet och träning/hjärtrehabilitering. I Eksjö och Värnamo sker även kontakt med arbetsterapeut för hem- och aktivitetsutredning, information om energibesparande arbetssätt och om hur operationen och restriktioner påverkar ADL-situationen. Hjälpmedelsutredning görs vid behov.
Inom några veckor efter utskrivning kallas patienter som genomgått klaffoperation till sjukgymnast/fysioterapeut på respektive sjukhus för bedömning av fysisk funktion och fysisk träning i hjärtgrupp i minst 3–4 månader. Hänsyn tas till gällande belastningsrestriktioner beroende på genomgånget kirurgiskt ingrepp. Kontakt förmedlas av sjukgymnast/fysioterapeut, läkare eller sjuksköterska på vårdavdelning alternativt via hjärtmottagning.
Vid behov finns även möjlighet till kontakt med övrig rehabiliteringspersonal som till exempel dietist, kurator eller psykolog.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Sjukskrivning efter genomgånget klaffingrepp sköts av hjärtmottagningen. Vid begränsande symtom (hjärtsvikt) kan sjukskrivning bli aktuell motsvarande funktionsnedsättningen. Efter aortaklaffkirurgi sjukskrives vanligen patienten 4 – 8 veckor.